术前X线摄片指导强直性脊椎炎患者硬膜外穿刺病例分析
病例男，57岁，45kg，BMI16.5kg/m2，因“左侧髋关节强直性关节炎”入院，拟行“左侧人工全髋关节置换术”。既往有腭裂、强直性脊椎炎病史。胸部X线片示：不排除右肺结核；右侧胸膜炎；右侧胸腔积液。胸部CT示：右下肺膨胀不全，双肺炎症；右侧胸腔中-大量包裹性积液。肺功能检查：中度限制性通气功能障碍。
术前访视：患者自诉步行1000m左右需休息，缓慢爬上3楼需休息，偶有咳嗽，无咳痰，无发热、无胸闷、心悸。查体：消瘦，头部前屈位，张口度3指，不完全性腭裂，MallampatiⅢ级，颈椎、胸椎活动明显受限，腰椎活动度差。临时行腰椎X线摄片，经阅片及测量后拟行椎管内麻醉，如穿刺困难，可尝试C臂机透视辅助定位；如穿刺失败，拟改行纤维支气管镜清醒插管全身麻醉。术后根据麻醉恢复情况，决定是否拨除气管导管以及是否送重症医学科，患者签署麻醉与镇痛知情同意书。
腰椎X线摄片：符合强直性脊椎炎表现。正位片可见：L2~3间隙韧带钙化明显，L3椎体左侧缘高于右侧缘，右侧椎板间隙显影不清，左侧椎板间隙显影清晰。于左侧椎板间隙投影中部选取一目标穿刺点（避开骨质及可能的增生骨质显影），测量目标穿刺点至L3椎体左侧缘最高点垂直距离为10.33mm，测量目标穿刺点至L2~3棘突间隙后正中点垂直距离为5.51mm（图1）。
侧位片可见：髂嵴最高点平L3~4棘突间隙，L3椎体左侧缘最高点向下定位目标穿刺点所在水平面，L2~3上下关节突关节中部做一垂线，定位目标穿刺点；L3~4棘突间隙向头侧数一间隙为L2~3棘突间隙，对应皮肤位置作为模拟穿刺点，模拟穿刺点至目标穿刺点方向为穿刺方向，测量穿刺方向与皮肤夹角为15.33°，测量穿刺点与目标穿刺点距离为38.19mm（图2）。
患者入室后，开放外周静脉通路，常规监测SpO2、BP、ECG，吸氧，取右侧卧位，无法完成胸膝卧位。取髂嵴最高点平L3~4棘突间隙，向头侧定位L2~3间隙，向左侧旁开5.5mm作为穿刺点。常规消毒铺巾，抽取2%利多卡因3ml，向头侧倾斜16°左右逐层浸润麻醉；破皮后硬膜外针向头侧倾斜16°左右缓慢进针，以阻力消失判断硬膜外针是否进入硬膜外腔。穿刺针深度为4cm时，阻力消失。
置入针内针见脑脊液回流后，给予0.33%盐酸罗哌卡因等比重液10mg；退出针内针，并向头侧留置硬膜外导管3cm，操作一次成功。蛛网膜下腔给药后5min，测麻醉平面<T8；手术开始40min，测BP82/53mmHg，HR59次/min，SpO2 100%。泵注去甲肾上腺素200~300μg/h，维持BP95~105/55~65mmHg，HR50~55次/min，SpO2 100%。手术历时119min，出血量350ml，输注晶体液1000ml，胶体液500ml，术后无腰痛、头痛等并发症。
讨论
强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱及骶髂关节的慢性进行性脊柱炎症疾病，可引起椎体“竹节样”改变、韧带骨赘形成及脊柱强直等变化，常合并椎体旋转，传统盲探穿刺法失败率高。岳桂荣等报道2例强直性脊柱炎患者硬膜外穿刺失败后，在骨科医生协助下，经皮骨化韧带钻孔行椎管内麻醉。X线摄片是腰椎疾病常规检查手段，具有图像清晰度高、分辨率高、对比度高、边缘清晰锐利等优点，可以清晰显像椎板间隙以及椎体旋转情况，提供可能的穿刺路径。
脊柱强直固定者在不同体位时，腰椎结构关系变化不大，使术前X线摄片测量应用到麻醉中成为可能。本例术前腰椎X线摄片显示左侧椎板间隙清晰可见，旁正中法腰椎穿刺具有可操作性，通过测量选取左侧穿刺点及穿刺角度，实际穿刺深度与测量穿刺深度相近，操作一次成功。陆小龙等研究显示，腰骶丛神经阻滞联合全身麻醉用于老年人髋关节置换术，可以减少阿片类药物用量，术后镇痛效果好，明显缩短了下床活动时间和出院时间，降低了术后谵妄发生率。患者存在困难气道且心肺功能较差，小剂量腰麻起效快、效果确切、对心肺功能影响小，有利于患者术后康复。
相较于传统盲探穿刺，术前行腰椎X线摄片判断腰椎情况，可以选择合适穿刺间隙、穿刺点、穿刺角度，避免盲目穿刺，优势明显。但实际穿刺角度缺乏参考标准，只能凭经验选取相近穿刺角度，有待进一步研究。术前X线摄片应用于强直性脊椎炎患者硬膜外穿刺的有效性及安全性仍有待大样本研究来验证。
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