患者右下腹疼痛病例分析
病例资料
患者男性，26岁。主因右下腹非绞痛性疼痛并伴有恶心和轻微发热就诊。患者腹痛在2日内达到顶峰，但排便、排气正常，无排尿困难和痢疾病史。
患者自行走路进入急诊室就诊，心率100次/min，血压130/70 mmHg，体温37.7℃。腹部触诊柔软，右腰髂区有压痛。肠鸣音正常，直肠检查无异常。双侧睾丸正常，未见附睾睾丸炎性症状。既往无明显医疗和手术史。此时该患者的临床鉴别诊断包括阑尾炎">急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性肾盂肾炎，输尿管结石，细菌性肠炎或盲肠炎和阿米巴结肠炎。
初步血液检查显示，急性期白细胞增多(14×109/L)，C反应蛋白升高(39 mg/dL)，血红蛋白和血小板计数正常，肝肾功能正常，血清淀粉酶和脂肪酶无升高。尿液分析和镜检均正常。粪便检查未发现任何虫卵或包囊。
腹部超声检查显示右侧髂窝和腰椎区不均匀高回声肠系膜伴轻度游离液体，阑尾不可见。
上述发现未能提供明确诊断，至此时该患者接受的治疗措施包括静脉输液、非肠道环丙沙星(200mg BID)、甲硝唑(500mg TID)和曲马多(100mg BID)。
手术小组认为，在进行任何手术干预之前，应先进行CT检查，急诊对比增强CT检查（见图1,2）。
（图1 右侧腹部可见一长椭圆形混合脂肪及软组织密度【红色箭头】，大小为4.4×2.1×6.0cm，提示网膜梗死。病变自右髂窝延伸至肝下【黄色箭头】）
（图2 网膜梗死灶【红色箭头】位于升结肠前【黄色箭头】）
诊断
最终诊断为网膜梗死，阑尾正常。
患者继续进行保守治疗并密切监测生命体征和炎症标志物。12h内临床症状缓解并恢复经口进食，3日后携带处方止痛药和抗生素出院。一周后随访发现患者症状完全消失，腹部检查未见异常，因此未进行重复CT检查。
本例患者网膜梗死不能归因于任何病因。患者无腹部外伤史，为寻找血管炎和嗜血性疾病的病因，患者进行了彻底检查，结果发现抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)和抗磷脂抗体(APLA)未检出。凝血酶原和激活部分凝血酶时间正常。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III均在正常范围内，未发现V因子突变。
讨论分析
网膜是指连于胃的腹膜结构，为一种特殊的韧带。大网膜即胃结肠韧带，由四层腹膜形成，是连接胃与横结肠的类似围裙状的结构。小网膜即肝胃韧带，是一连接胃小弯与肝脏的双层膜状结构。从解剖学上讲，网膜是内脏网膜的褶皱，通过为内脏器官提供物理屏障和容纳巨噬细胞来发挥免疫功能。
网膜梗死是一种罕见的急腹症，约占急腹症的0.1%，其症状与急性阑尾炎和胆囊炎相似。有报道指出，约有0.4%的被治疗为阑尾炎的病例实际上发生了网膜梗死。肥胖是网膜梗死已知的危险因素，这可能与周围脂肪对血管的压迫有关。由于未知的原因，腹部右侧大网膜更容易发生梗死，大网膜右侧边缘不稳定的动脉供应可能或可解释这一现象。
多数网膜梗死病例是是在急诊手术探查中被发现，一般主张手术切除梗死的网膜组织，手术切除梗死灶可迅速改善患者症状体征，患者康复较快、病程较短。腹腔镜下切除梗死的局部大网膜能更有效减少术后盆腹腔脓肿、盆腹腔粘连、肠梗阻等并发症。随着对该病认识的不断加深以及术前诊断率的提高，给予抗感染、补液、对症等药物保守治疗也可治愈该病。病情较轻的患者保守治疗后，局部的炎症反应可逐步消退，大网膜逐渐回缩、纤维化，多数患者于两周内基本康复，部分症状体征可延续数周。CT、B超复查可显示包块逐渐缩小、界限较清晰。
网膜梗死是一种罕见的但可导致右侧腹痛的病因，了解这种情况对外科医生和内科医生都很有价值。急诊腹部超声检查可能不能确诊，因此，增强CT检查是确诊的首选。明确诊断后，病情较轻者可考虑药物保守治疗，但需密切观察病情变化。对于诊断不明或保守治疗后症状体征进一步加重者，应急诊手术探查、明确诊断，及时切除梗死部分的网膜。
参考资料：
1.Gaba S,Gaba N,Gupta M (June 19,2020) .Omental Infarction Imitating Acute Appendicitis.Cureus 12(6): e8704. doi:10.7759/cureus.8704
2.陈建伯,王云玲,王志永.特发性大网膜节段性梗死诊断与治疗.河南医学高等专科学校学报.2016.28(3):176-178.
