一例硬膜外穿刺注气试验诱发颅内积气病例分析
患者，女性，年龄37岁，身高156 cm，体重56kg，孕39+1周，超声检查胎儿横位，脐带绕颈1周，娩出前胎心未见异常，拟在脊椎一硬膜外联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。ASA分级I级，凝血功能未见异常，无药物过敏史，孕期无特殊药物使用史，无妊娠合并症，无家族性血液病史。
入室神智清楚，生命体征平稳，HR71次/min、BP126/82mmHg（1mmHg=0.133kPa）、SpO299%，面罩吸氧6L/min，建立左上肢外周静脉通路，静脉输注羟乙基淀粉注射液（分子量：130取代级：0.4）。左侧卧位，于L2-3间隙行硬膜外穿刺，3次未成功，后于L3-4穿刺一次成功到达硬膜外腔，回抽未发现血液及脑脊液，穿刺过程中4次注气试验判断“阻力消失”共用空气约10ml。
腰麻针经硬膜外穿刺针穿过硬脊膜，见脑脊液后注入0.75%罗哌卡因2.3ml；硬膜外头端置管3 cm，穿刺操作约15min。5min后测麻醉平面达T6水平，麻醉效果确切。手术开始后5min时顺利取出一女婴，出生后1和5minApgar评分分别为9、10分。手术顺利，历时45min。
术毕送回病房时患者主诉头痛、头晕、视物模糊，无呼吸困难，双上肢肌力减弱，立即给予面罩吸氧观察，随即全身抽搐伴意识消失，HR100次/min，SpO299%，BP132/74mmHg（1mmHg=0.133kPa），1min后患者意识逐渐恢复，仍诉头痛、头晕、视物模糊。颅脑CT检查诊断为鞍上池、桥前池、纵裂池区域及双侧额叶部分脑池区域积气。送人ICU观察治疗。
入ICU后，除仰卧位休息、制动、吸氧外无特殊处理，头痛、头晕、视物模糊症状持续约6h。术后3h下肢运动逐渐恢复，术后5h下肢感觉逐渐恢复。术后3d复查颅脑CT提示颅内积气消失。术后7d患者康复出院，随访1年未见神经相关并发症。
讨论
通过阻力消失法判断硬膜外穿刺针针尖到达硬膜外腔是椎管内麻醉成功的关键。临床上常使用空气或生理盐水判断。本例患者使用空气判断阻力消失，在椎管内麻醉穿刺后1h左右出现头痛、头晕、视物模糊，无呼吸困难，双上肢肌力减弱，CT检查证实为颅内积气，临床罕见。
“椎管内阻滞并发症防治的专家共识（2008）”指出测试穿刺针或导管是否在硬膜外腔时建议使用生理盐水，也有研究提出采用带有小气泡的生理盐水判断阻力消失。国内目前仍有麻醉科医生用空气判断阻力消失，原因可能为：（1）与麻醉科医生的学习经历有关；（2）空气判断阻力消失具有摩擦阻力小、容易判断脑脊液是否流出，阻力消失更容易判断等优点；（3）颅内积气鲜有报道。
本例患者发生颅内积气的原因可能为：（1）穿刺困难时反复判断阻力消失使用空气量大，空气进入硬膜外腔致硬膜外腔压力增加，空气通过穿刺小孔进入蛛网膜下腔；（2）穿刺时穿刺针斜面的一部分进入蛛网膜下腔，一部分留在硬膜外腔，穿破的硬脊膜片与针的通道形成活瓣，回抽时无脑脊液溢出，气体、液体可随正压进入蛛网膜下腔；（3）硬膜外置管时导管置入蛛网膜下腔未被及时发现，空气通过置管进入蛛网膜下腔。
颅内积气可根据积气部位及量的不同而出现不同的表现，如头痛、意识消失、全身抽搐、呼吸抑制甚至停止、血压下降、呕吐等；颅内积气患者应首要考虑呼吸、循环支持的必要性，症状轻微者可给予对症治疗。患者可吸高浓度氧促进气体吸收。本例患者出现相应表现后，立即给予呼吸支持，患者呼吸、循环功能稳定；入ICU后予吸氧，第3天CT证实颅内积气消失，随访未发现神经相关并发症。
综上所述，硬膜外穿刺时最好使用生理盐水判断阻力消失，使用空气判断阻力消失需谨慎，尤其是在穿刺困难时。
