一例肝脏占位2周诊断分析
临床资料
患者男性，49岁，因发现肝脏占位2周入院。
既往：乙型肝炎病史10余年。
查体：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性。
辅助检查：入院时肝功能正常。
外科综合提示：抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性。余化验结果未见明显阳性。
肝胆胰多排CT平扫+三期增强（图1）可见：肝右叶见团块状低密度影，大小约6.4cm×
5.0cm，CT值约25～43 HU，不均匀强化，肝内胆管未见扩张。
影像诊断为：肝右叶占位性病变，首先考虑胆管细胞癌。
经全科讨论后，患者于2015年1月20日在全麻下行右半肝切除术。术中见肝右叶有一大小约8cm×7cm的不规则肿物，凸出肝脏表面，局部侵犯膈肌。同时见肝门区、腹主动脉旁可触及数枚肿大淋巴结。行既定术式，分离肝门解剖结构，留置肝门预阻断带，同时清扫肝门区淋巴结，间断阻断肝门后顺利切除右半肝。剖开切除组织见肝脏肿物实性，大部分呈灰白色，局部有红褐色组织。家属过目后送检病理。
术后病理回报结果如图2，伴大面积坏死，局限于肝被膜内。体积8.5cm×7cm×4.5cm，脉管可见肿瘤浸润，神经未见明确肿瘤浸润，切缘未见肿瘤浸润，周围组织呈中度肝炎G3S2改变。
免疫组化结果：CD34阴性，CK-Pan阳性，Ki-67 60%阳性，CK19部分阳性，GPC-3阴性，HepPar1阴性，Vimentin阳性。
请大家根据以上信息讨论：1.该患者的诊断是什么？2.您会如何安排治疗？
答案公布
最终诊断为肝癌肉瘤（carcinosarcoma，CS）
讨论
CS常见发生于乳腺、甲状腺、胃肠道和呼吸道等，而原发于肝脏十分少见。至今为止，国内外关于原发性肝脏癌肉瘤（primary hepatic carcinomasarcoma，PHCS）病例少有报道，通过查阅文献统计约42例。2000年，世界卫生组织将CS单独列为肝脏间叶源性肿瘤的一种，并且定义为由癌样成分（无论是胆管或肝细胞）和肉瘤样成分紧密混杂在一起的恶性肿瘤。PHCS以中老年男性（46～84岁）多见，平均60岁。肿瘤位置在肝脏右叶多见，肿瘤直径从4～23cm不等，平均12.1cm。与其他肝细胞癌患者相比，其临床症状并无特异性的临床表现。患者甲胎蛋白一般不高，也有个别病例升高。
普通超声对CS诊断缺乏特异性，超声造影、CT、磁共振成像（MRI）对该病的诊断有一定价值。杨炼等认为，CT平扫表现为肝脏实质内巨大囊实性肿块，肿块实性部分呈条状分隔或结节状散在分布。肿块密度高低不均，可以液体密度为主；CT增强扫描示实性成分呈不均匀强化，未见明显强化。MRI表现多为T1WI上呈低信号为主，T2WI上呈高信号为主的混杂信号；强化比较明显且不均匀，多为延迟强化。超声、CT及MRI对肝脏肿瘤大小、位置及良恶性有初步判断，但需要与原发性肝癌、肝脏肉瘤及肝腺瘤相鉴别。病理诊断及免疫组化是确诊PHCS的金标准：
（1）病理诊断：PHCS在镜下观察可分为两部分，即癌成分和肉瘤成分。两者之间界限清楚，无移行过渡。肉瘤成分：肉瘤区域呈束状、编织状排列，高倍镜下肿瘤细胞呈现梭形、异型不规则；癌成分：癌细胞呈圆形，部分胞质透明，中等大小，核仁明显胞浆丰富，核分裂多见，瘤巨细胞多见（图2a）。
（2）免疫组化：根据细胞来源不同，其表达的肿瘤标志也不尽相同。CS中肉瘤成表达间叶成分标志，癌成分表达上皮细胞标志（如CK、癌胚抗原、上皮的胞膜抗原等）。远处转移灶及附近区域淋巴结内除有上皮性癌成分外，也可见肉瘤样组织，从而说明肉瘤样组织并非由上皮组织化生而来，证明了他们的肿瘤特性。同时尽管CS组织中同时含有癌及肉瘤成分，但是有时癌组织很少，大部分为肉瘤样成分。因此切片应多处取材及做免疫组化。只有明确证实有上皮成分，或者至少肉瘤样组织周围要有原位癌、重度异型增生的上皮组织，才可以诊断为癌肉瘤。否则就要同肉瘤如平滑肌肉瘤、恶性神经鞘瘤等作鉴别诊断。
CS的组织来源目前仍存在争论。对其来源目前国内外主要有4种观点：
（1）胚胎残留学说（来源于器官内残余的胚胎组织）；
（2）碰撞学说（两个原发的癌和肉瘤相邻，在生长浸润中相遇）；
（3）间质诱导学说（癌成分刺激和诱导其间质成分发生增生并出现异常）；
（4）全能干细胞学说（具有多向分化潜能的完全未分化状态的细胞，形成肿瘤时会有不同胚层的多种组织成分）。
因此，对于CS的起源也有不同的观点。Fayyazi等及Nomara等分别根据2例不同的尸检及免疫组化的结果提出了各自不同的观点。Nomara等认为CS成分是由上皮化生而来的。Fayyazi等认为CS起源于全能干细胞。本例患者也有相同的免疫组化结果，即CK、vimentin两者染色均为阳性，因而笔者支持CS的肉瘤成分是由全能干细胞分化而来的观点。
本病罕见，且恶性程度极高，能手术切除的尽量手术切除。Yamamoto等一项统计36例PHCS病例的研究显示患者平均生存期为8.7个月。由于恶性程度高，其预后比肝细胞癌和胆管细胞癌均差，尽管通过手术切除，仍然容易出现转移。最常见的为肝内转移，发生率高达70%。但是，通过对患者术后长期随访得知，其平均生存期为12.6个月。同时，笔者认为在肝脏恶性肿瘤手术时，尽量要求行规则肝段、叶切除，术中尽量减少对肿瘤组织挤压，而且保证切缘距离肿瘤不少于2cm。对于无法手术或者手术切除不净的患者，可以建议经肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）。华西医院一宗28例CS对照研究表明，TACE可以延长其生存期。Yamamoto等病例对照研究中显示化疗（包括顺铂、卡铂、丝裂霉素C等）和放疗可以改善患者临床症状，但对患者总体生存期影响不大。生物治疗是目前新兴发展技术，笔者推测使用综合治疗包括手术、术后TACE，生物治疗及放化疗可能有效延长患者生命。该例患者由于经济原因拒绝行TACE及生物治疗，术后3个月复查时发现腹腔淋巴结转移。分析患者3个月复发原因考虑有以下3点：
（1）患者术前影像学检查提示肝门、腹腔淋有多发增大淋巴结，但无法确定是肿瘤引起炎症反应导致淋巴结反应性肿大，还是出现淋巴结转移。目前对于肝脏肿瘤淋巴结清扫范围无明确规定，在实施外科手术时，一般按胆道肿瘤清扫肝门及十二指肠区域淋巴结，而对于腹主动脉旁及肠系膜根部淋巴结清扫较少，处理起来也比较棘手。术中清扫肝门区淋巴结，未扩大清扫其他区域淋巴结，可能与预后有关。
（2）患者术后未进行介入栓塞、生物治疗等抗肿瘤综合治疗，对于血液、淋巴结等微小灶甚至癌细胞未起到控制甚至杀灭作用。
（3）原发性癌肉瘤本身恶性程度较原发性肝细胞癌、胆管细胞癌高，其预后差。
针对于此，如果临床术前怀疑CS患者，可术前行病理穿刺或者术中快速病理。如确诊，则应行扩大淋巴结清扫，无法清扫的淋巴结予以标记，以便术后放疗。生物治疗作为一种新兴发展技术，大部分免疫治疗方法处于临床研究阶段，部分取得令人鼓舞进步。尽管索拉非尼在治疗肝癌细胞、赫赛汀在治疗乳腺癌及其转移中已取得较好的临床疗效，但是应用生物治疗原发性癌肉瘤暂时未见报道。因病例数少，该肿瘤的诊治和预后等方面的特点，仍然需更多病例数的积累和研究以进一步明确。
