心电图分析：宽QRS波+窄QRS波
宽QRS波一定代表室性心律失常吗？窄QRS波一定代表房性心律失常吗？就上述两者之一进行讨论时，我们往往都会觉得力不从心，当两者一同袭来，我们还能否招架得住？最近有学者在《Circulation》上报道了这样一个病例，值得我们认真分析和学习。
患者男性，18岁，因心悸、乏力就诊于当地医院，12个月前因预激综合征伴顽固性阵发性室上速行射频消融术。就诊时心率205次/分，血压105/71 mmHg，心电图如图1，超声心动图未见明显器质性病变。首先予腺苷静脉注射后约8秒心电图恢复窄QRS波心动过速，后予维拉帕米静脉注射后心动过速终，复查心电图如图2。
图1 入院心电图提示窄QRS波心动过速
图2 静脉注射维拉帕米后的心电图
该如何诊断呢？心电图上既有宽QRS波，又有窄QRS波，我当时一看到这张心电图，感觉窄QRS波不好判断，宽QRS波不用多想，肯定是室性期前收缩（简称“室早”）啊。事实真是如此吗？当然没有那么简单。我们一起看看作者是怎么考虑的。
作者截取了其中的一部分进行分析，如图3。作者发现该心电图中正常的PP间期为580 ms，但存在3个不同的PR间期（240 ms、170 ms和100 ms），在图中分别对应SP（慢径）、FP（快径）和AP（旁路）。旁路下传至心室的激动为宽QRS波，是因为旁路下传速度快，预先激动心室，导致心室出现功能性束支传导阻滞（本文为左束支传导阻滞）。此外在图3第1个QRS波后有一个小P波，与其他窦性P波不同，RP间期为120 ms，介于旁路和房室结传导的PR间期之间，考虑为旁路激动逆传心房。回顾一下图1，该心电图中RP间期也同样是120 ms，且形态与图3中旁路逆传的P波相似，因此作者分析该心动过速为顺向型房室折返性心动过速，其中慢径作为顺向传导支，而旁路作为逆向传导支。
图3 房室结双径路和旁路
纵观上文，这是一例较为复杂的心律失常病例，复杂之处在于同时存在宽QRS波和窄QRS波，需要我们迅速、准确做出诊断，以便及时予以治疗。
对于本病例，我个人的体会是应该熟练掌握宽QRS波心动过速和窄QRS波心动过速的诊断和鉴别诊断。要真正理解这两大类心律失常很不容易，比如宽QRS波心动过速通常需要鉴别室速、室上速伴差异性传导和室上速伴旁路前传。窄QRS波心动过速需要鉴别房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、房性心动过速和2:1心房扑动。无论哪种心动过速，P波形态及其与QRS波的关系对于正确诊断都极为重要。
此外，诊断不能仅仅对着心电图较劲，应该考虑发生率较高的类型，这对诊断同样重要。如宽QRS波心动过速中室速约占80%，窄QRS波心动过速中房室折返性心动过速占60%～70%。
鉴于篇幅原因，在此就不对上述两大类心动过速进行深入探讨，希望以后有机会与各位同道共同学习。
参考文献：
[1] Neiva J, Portugal G, Laranjo S. Unusual Rhythm Behind a Narrow Complex Tachycardia. Circulation. 2018 Mar 6;137(10):1082-1085.
