经鼻气管插管诱发严重鼻心反射的麻醉体会
病例
男，22岁，70 kg，因右上后牙牙龈瘤切除术后1个月，复发半个月入院，拟在全麻经鼻插管下行右上后牙牙龈瘤切除术。术前检查心电图正常，心率约80次/min，余检查未见异常。
术前禁食禁饮10 h，术晨肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠100 mg。入手术室常规心电监护心率、血压、血氧饱和度均正常，心率75～85 次/min，石腊油涂抹气管导管，麻黄素收缩鼻腔黏膜。麻醉诱导药物为咪达唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg及顺苯磺酸阿曲库胺0.15 mg/kg，选用6.0 mm的气管导管。当导管前端进入后鼻道时受阻，无法进入，此时心率由80次/min逐渐降至55次/min。
重复2次后仍无法进入，期间心率最低降至46次/min，血压及血氧饱和度未见明显变化。遂停止操作，给予静注阿托品0.25 mg，面罩加压给氧后心率逐渐上升至60 次/min；更换为5.5 mm气管导管后，仍无法进入，重复2次后心率由60次/min降至42次/min，血压及血氧饱和度未见明显变化，给予静注阿托品0.25 mg，面罩加压给氧后心率逐渐上升至70次/min；选用5.0 mm导管后顺利进入气管并固定，此时心率未见明显下降。
术中患者生命征平稳，手术约2 h后结束。术毕患者清醒后拔管，观察约20 min后安返病房，住院10 d后恢复良好出院。
讨论
此次反复经鼻插管刺激鼻道后引起的心率严重下降，考虑可能是迷走神经一心反射中的鼻心反射引起，鼻心反射是三叉神经心反射（trigemino-eardiac reflex，TCR）的一个临床亚型。
动物实验和临床观察资料表明，鼻与心肺及其他系统和脏器间存在着反射联系，以此调节正常呼吸、循环及其他各系统的功能活动。鼻腔黏膜机械性刺激感受器在整个鼻腔分布不均，对机械压迫刺激最敏感部位主要分布在鼻腔后部黏膜。本例反复插管导致导管前端反复刺激后鼻孔，通过鼻心反射弧引起迷走神经兴奋，从而诱发此次鼻心反射。
临床报道术中TCR的发生率虽高，但其死亡率却非常低。本例在麻醉诱导完毕插管时，仅出现了心率减慢的症状，通过停止手术操作，面罩加压给氧及少量阿托品的使用。此反射自行停止。对一些严重患者，术中及时应用抗胆碱类药阿托品可起到有效治疗作用。由本例得到启示，虽然选择了合适内径的气管导管，但是经鼻反复多次插管可能诱发鼻心反射，会给患者带来不良后果，给麻醉带来一定的风险。因此，应正确认识鼻心反射的特点。术前制定有效应对措施，才能预防其严重不良后果的发生。
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