气管瘘口封闭术后患者发生严重低氧血症抢救体会
1.病例介绍
患者，女，62岁。因“咳嗽、咳痰伴气紧5+个月”于2016年2月17日入院，行气管一期重建。1+个月前患者复查喉镜后，顺利拔除气管导管。为行二期气管修补封闭术，患者于2016年7月15日再次入院。入院体格检查：体温36.5℃，心率89次/min，呼吸频率20次/min，血压133/78mmHg（1mmHg=0.133kPa），血氧饱和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2）98%，神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未见肿大。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
专科检查：甲状腺全切、气管重建术后改变，颈前见气管造瘘口，瘘口通畅、未见明显狭窄，瘘口周围无肉芽：左侧声带运动可，右侧声带固定，声门闭合差。声门下见皮瓣色泽红润，造瘘口通畅，气管内未见明显狭窄。既往史：11年前诊断为高血压，给予厄贝沙坦、美托洛尔治疗，血压控制在120/80mmHg左右。患者于2016年7月19日在全身麻醉下行气管造瘘口转移肌皮瓣修补术+左侧胸三角肌皮瓣切除取出移植术，术中见颈部气道通畅、无狭窄，周围见瘢痕组织。手术顺利，术中麻醉满意，术毕患者拔除气管导管后送入麻醉复苏室（Postanesthesia Care Unit，PACU），神志清楚，情绪紧张，给予鼻导管吸氧3L/min，安置心电监护，患者生命体征平稳：心率70～75次/min，呼吸频率13～15次/min，SpO2 96%，血压120/80mmHg。10min后患者SpO2降至92%，予抬高床头，指导患者呼吸，床旁密切观察患者生命体征。
3min后，患者SpO2逐渐下降至65%，变鼻导管吸氧为面罩吸氧，调整氧流量至8L/min，呼叫患者，患者神志清楚，双手抬颌法开放患者气道，球囊辅助通气，立即通知麻醉医生。此时患者心率127～135次/min，呼吸频率27～33次/min，麻醉医生至床旁，听诊患者双肺呼吸音微弱，呼吸浅快，出现腹式呼吸，球囊辅助通气后，SpO2上升至95%，并遵医嘱给予患者氟马西尼0.5mg静脉注射，新斯的明1mg+阿托品0.5mg静脉注射，指导患者正确呼吸。
20min后患者SpO2再次下降，不能维持，SpO2降至30%～40%出现严重低氧血症，最低降至20%，此时患者出现面部潮红，呼吸浅快，但患者此时神志清楚，过度紧张、害怕。医生立即查血气示：pH值为7.100，二氧化碳分压（alveolar partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）100.8mmHg。立即行气管插管，给予舒芬太尼8μg、丙泊酚100mg、司可林100mg静脉注射，气管插管深度22 cm，呼吸机辅助通气，辅助/控制模式+容量控制、潮气量500mL，呼吸末气道正压10 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），氧浓度60%，呼吸频率14次/min。双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，患者气管插管30min后复查血气示：pH值为7.371，PaCO2 35.9mmHg，予以气管插管转入重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）。
入ICU后患者生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐。予丙泊酚、芬太尼镇静镇痛，有创呼吸机辅助呼吸。并予以头孢西丁钠（商品名：立健）抗感染，埃索美拉唑钠（商品名：耐信）、甲泼尼龙琥珀酸钠（商品名：甲强龙）、地塞米松等补液对症治疗。于第2天行床旁纤维支气管镜检查无特殊，拔除气管插管，鼻导管吸氧，患者一般情况可，转回原科室继续治疗。
2.讨论
麻醉恢复期间发生低氧血症是术后常见并发症之一，我科在2010年2月—10月对全身麻醉术后入PACU的12485例患者进行研究显示，低氧血症发生率为0.94%。在PACU医护人员细心观察下，及时及早采取措施（调高氧流量、开放气道、加压面罩吸氧、吸痰、使用呼吸机等），同时抢救设备齐全，多数患者能得以纠正，也可避免严重后果。行气管切开是为了解除呼吸道梗阻，改善通气，纠正缺氧，维持患者呼吸。但气管切开带管时间过长，气管瘘口瘢痕较重，上皮组织向瘘口深部生长可能会造成手术难度增加，是愈合较差的主要原因。
本例患者首次出现SpO2下降，此时患者神志清楚，考虑为肌松药物的残留引起低氧血症。术后残余肌松阻滞作用是麻醉恢复期间呼吸抑制和低氧血症等不良事件的主要原因之一。遵医嘱给予患者拮抗药物：氟马西尼、阿托品和新斯的明。研究指出在术后使用新斯的明有助于减少呼吸系统的并发症。该患者在使用拮抗药物后低氧血症情况得以短暂改善，但20min后患者再次出现严重低氧血症。且患者心电监护示窦性心律，血压在正常范围，心率、呼吸均增快，肌力达V级，与肌松剂再次进入血液而致呼吸抑制也不相吻合。
查血气示PaCO2明显升高至100.8mmHg，血液pH值下降至7.100，考虑为呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒是由于患者的肺通气、弥散和肺循环功能障碍，导致肺泡换气减少，PaCO2增高，pH值下降，造成缺血缺氧和CO2潴留。目前，有创/无创正压通气纠正呼吸性酸中毒广泛应用于临床。通过本病例，我们认为对于入PACU的患者应立即给予吸氧、心电监护、测量血压、SpO2的监测等。观察患者有无缺氧症状，以及呼吸节律、胸廓起伏、口唇颜色、面色、四肢肢端循环等。医护人员应充分评估患者，针对不同病情、手术情况对其进行观察和治疗。
及时发现患者异常，并及时处理，不能因其意识清楚、手术简单而放松观察。与此同时，PACU护士应具有各方面抢救知识，如开放气道、心肺复苏、球囊辅助通气、吸痰、除颤等；还应具有防范意识，与医生密切配合，及时发现问题，采取有效措施，挽救患者生命。当患者出现严重低氧血症，首先要保证患者有效通气，清除其呼吸道分泌物，确保患者呼吸通畅。即先保障患者生命安全，再进一步分析原因，根据情况进行治疗、护理。
