严重气管狭窄气道支架置入术麻醉管理
患者，男，67岁，50kg，因“呼吸困难1个月，加重3d”入我院呼吸内科。入院前4年，患者无明显诱因出现吞咽困难，诊断为“食管癌”，行食管癌根治术并行1次化疗后好转。入院前3个月，患者无明显诱因出现咳嗽，咳中量白色泡沫样痰，无明显呼吸困难，自行服用感冒药（具体不详）有所好转。此后患者反复咳嗽、咳痰，自行服药均能好转。
入院前1个月，患者咳嗽咳痰加重，并出现呼吸困难，偶痰中带血，于当地医院就诊，胸部CT提示：食管中上段吻合口处壁明显增厚，气管受压右侧偏移。对症支持治疗后未见明显好转，呼吸困难进行性加重，喘憋明显，转入我院。我院胸部CT提示：纵膈内见结节影，主动脉弓旁见大小约3.2cm×3.5cm×3.8cm团块影（主动脉弓受压不明显），与食管分界不清，邻近气管受压变窄，范围约3.5cm，最窄处横径约0.4cm，管壁增厚。最狭窄处向上距门齿约22.5cm，向下距离隆突约0.7cm（图1）。
入院诊断：①大气道狭窄伴急性呼吸衰竭；②食管癌术后复发；③肺部感染；④右肺中叶肺大泡。经呼吸内科抗感染、化痰治疗后，患者呼吸困难无改善，呈进行性加重，拟急诊全麻下行气道支架置入术。
麻醉科会诊后，建议于局麻下分离暴露股动静脉，备心肺转流，家属拒绝。与呼吸内科医师沟通后，建议先于局麻下经纤维支气管镜置入吸痰管，通过最狭窄处后，再行麻醉诱导。患者入手术室后常规心电监护。患者端坐呼吸，无法平卧，喘鸣，吸气相三凹征明显，无明显缓解体位。面罩吸氧6L/min，SpO292%～94%。静脉推注甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，吸氧同时，2%利多卡因10ml雾化吸入，充分进行咽喉气管支气管黏膜表面麻醉。雾化完成后经纤维支气管镜引导，由鼻腔成功置入带十二指肠营养管管芯的12F可控式吸痰管（外径4mm）。
辅助患者卧位，纤维支气管镜再次确定吸痰管通过最狭窄处后，常规麻醉诱导。顺序静脉给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼25μg、顺式阿曲库铵10mg、丙泊酚80mg。麻醉诱导完成后由耳鼻喉外科医师放置支撑喉镜，经吸痰管喷射通气，患者胸廓起伏良好，SpO2可达100%。RR18次/分，喷射气体为纯氧。麻醉维持采用微量泵持续泵入瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg－1·min－1和丙泊酚4～8mg·kg－1·h－1。
呼吸内科医师经纤维支气管镜检查发现隆突上方明显狭窄，纤维支气管镜明视下送入气道支架，确定支架覆盖于狭窄部位后退出吸痰管，暂停通气，释放支架并行球囊扩张。支架成功置入后，面罩通气气道压明显降低，置入喉罩。手术结束后10min，患者自主呼吸恢复，意识清楚，拔除喉罩。
讨论
气管及支气管狭窄是临床上一种威胁患者生命安全的常见急症，可由多种良性（如气道黏膜损伤后瘢痕、结核）及恶性（如恶性肿瘤）病患引起，临床表现为严重呼吸困难和吸气“三凹征”，重症患者可因呼吸衰竭、窒息而死亡。随着介入呼吸病学的发展，微创介入治疗已经成为丧失外科手术时机的气管狭窄患者的首选治疗方法。气道支架可迅速缓解气道狭窄并长期维持，是治疗恶性中心气道狭窄的有效手段之一。外压性恶性中心气道狭窄是金属支架治疗的适应证之一。
对于此类严重气道狭窄的患者，其麻醉管理的关键在于如何维持患者充足氧供。本例患者为食管癌复发造成外压性气管狭窄，端坐呼吸，气道梗阻症状重。局麻下无法耐受支架置入术，但采用全身麻醉甚至稍有镇静患者即可能出现气道梗阻症状严重，甚至窒息死亡。
如何保障患者通气成为关键，初始拟定通气方案主要有以下：
（1）选择置入小于狭窄横径的气管导管，但仅2.5或3.0号导管可选（最狭窄处0.39cm）。CT提示门齿距声门约22.5cm，小号气管导管长度受限，无法通过狭窄部位。
（2）选择置入稍大号气管导管（如5.0）或正常型号导管（如7.0），强行通过狭窄部位或置于狭窄部位上方。但气管插管可能导致气道内出血，加重通气困难。以上两种方法均为气管插管，患者目前极度通气困难，插管操作刺激强烈，局麻下无法耐受，但若稍加镇静极可能加重通气困难。另外，患者拟行气道支架置入，小号的气管导管纤支镜无法通过，以上两种方法均不可取。
（3）置入喉罩，但局麻状态下患者无法耐受喉罩刺激，且喉罩置入无法应对气道塌陷风险。
（4）局麻置入带十二指肠营养管管芯的吸痰管，过气道最狭窄处后再行麻醉诱导，由吸痰管引导行喷射通气。置入吸痰管相对刺激较小，患者应可耐受。
（5）局麻下分离暴露股动静脉，备心肺转流，最为安全，但家属拒绝。综合考虑，置入吸痰管相对刺激较小，患者可耐受性强。但吸痰管质地较硬，不易变形，无引导丝不易置入气道。另外若气道塌陷吸痰管可能受压闭塞，遂套入营养管管芯。回顾该例患者处理，经吸痰管喷射通气，患者氧合维持良好，手术视野开阔，支架置入过程平稳。
我院自2014年开始已将支撑喉镜引导下喷射通气用于气道支架置入术，发现该方式中喷射通气不占空间，能为手术医师提供广阔视野，更利于手术操作。赵邦术等在一例巨大气管内肿瘤切除术麻醉处理的个案报道中亦曾提出，对于低位巨大气管肿瘤切除术可采用高频喷射通气。对于狭窄较重患者，辅以吸痰管作为喷射引导管，以备气道塌陷，同时也能防止喷射通气导致的肿瘤脱落，安全性较高。
赵琼等在1例气道支架置入的病例报告中提到患者在插管和喉罩置入条件下，纤支镜无法通过声门水平，导致支架无法送入气道，最终只能选择短期呼吸暂停，放置气道支架。若该病例能采用吸痰管喷射通气，支撑喉镜下直接手术，或许能在保证通气的同时，改善手术医师操作条件，成功置入支架。但气道内放置吸痰管为气道内操作，始终存在气道内出血、患者摒气等风险。若条件允许，局麻备心肺转流或应用静脉－静脉体外肺辅助技术（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可有效避免窒息风险，不失为较好选择。
