一例股骨下段骨折并发缺血性肠病病例分析
骨折并发缺血性肠病较罕见，查阅国内外文献仅2004年Moriwaki等曾报告1例下腹部创伤合并骨盆骨折患者并发缺血性肠病。缺血性肠病常无特有的临床表现，误诊、漏诊率较高。本文回顾性分析1例老年股骨干骨折患者术后并发缺血性肠病的诊治经过，并进行相关文献复习，报告如下。
患者资料
女性患者，73岁，外伤致左大腿下段肿痛、活动不便10h，于2016年6月2日入院。入院查体见左下肢外旋、短缩畸形，左大腿下段肿胀，左股骨下段压痛明显，左下肢纵轴叩击痛阳性，左膝关节活动受限。左踝关节及足趾活动正常，足背动脉搏动良好，左下肢末梢血供、感觉良好。急诊X线片示左股骨下段骨折（图1A，B）。
入院诊断：左股骨下段骨折。入院后行心电图检查：窦性心律，P-R间期延长，多数导联T波改变。胸部正位X线片示老年肺改变，主动脉硬化。心脏彩超：主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流，左室整体收缩功能正常，左室舒张功能减低。腹部彩色多普勒超声：肝内囊性结构，左肾钙化灶。
查凝血4项：纤维蛋白原降解产物升高为36.98μg／mL，D-二聚体浓度升高为3482.0ng／mL。根据创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查流程，进一步行下肢静脉彩色多普勒超声示左腘静脉、胫后静脉血栓形成，予口服利伐沙班抗凝治疗。其余各项辅助检查未见明确手术禁忌，于2016年6月8日行下腔静脉滤器植入术及左股骨骨折闭合复位逆行髓内钉固定术。手术过程顺利，术中出血量为300mL。术后给予预防感染、保护胃黏膜、营养支持、止痛等对症处理，并继续口服利伐沙班抗凝治疗。
2016年6月9日凌晨2：00患者诉左下腹痛，排淡红色稀便后腹痛缓解，复查血常规：白细胞升高为13.3×109／L，中性细胞比例升高为83.4％，血红蛋白降低为70g／L；凝血4项：纤维蛋白原降解产物升高为49.56μg／mL，D-二聚体浓度升高为4416.0ng／mL，凝血酶原时间增加为13.9s。嘱观察，2016年6月9日未再排血样便。2016年6月10日10：00再次排淡红色稀便，查粪常规：红细胞2～3个／高倍视野，大便隐血试验阳性。
血常规：白细胞升高为11.5×109／L，中性细胞比例升高为81.8％，血红蛋白降低为47g／L。考虑抗凝治疗导致消化道出血可能，停用利伐沙班，输红细胞悬液400mL，当天未再排血样便。2016年6月11日复查血常规：白细胞升高为11.5×109／L，中性细胞比例升高为76.8％，血红蛋白降低为58g／L；凝血4项：纤维蛋白原降解产物升高为11.81μg／mL，D-二聚体浓度升高为1102.0ng／mL，凝血酶原时间增加为15.3s，纤维蛋白原升高为4.81g／L。因患者腹痛请普外科会诊，考虑腹腔内感染、腹膜炎可能，予静脉滴注左氧氟沙星治疗。
同时请消化科会诊，考虑下消化道出血，不能排除缺血性肠病的可能，予输红细胞悬液800mL。2016年6月12日3：00患者再次主诉腹痛，排血水样便，复查血常规：白细胞升高为11.3×109／L，中性细胞比例升高为80.2％，血红蛋白降低为88g／L；凝血4项：纤维蛋白原降解产物升高为14.64μg／mL，D-二聚体浓度升高为1902.0ng／mL，纤维蛋白原升高为4.53g／L；粪常规：红细胞13～15个／高倍视野，大便隐血试验阳性。
行急诊肠镜检查，术中见升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、直肠黏膜光滑，血管清晰、分布均匀，肠袋皱襞正常存在，未见溃疡及肿物；距肛周20～1000px降结肠、乙状结肠处黏膜充血水肿、糜烂，见大片黏膜下出血斑，病变处肠段与正常肠段边界清晰，活检弹性好。明确诊断为缺血性结肠炎，予禁食、补液、抗感染、静脉滴注丹参注射液等处理，同时继续口服利伐沙班抗凝治疗。患者未再出现腹痛、便血，此后多次复查血常规示血红蛋白明显升高，继续对症治疗。术后X线片示骨折对位、对线良好（图1C～F）。术后2周拆线出院。术后13个月随访，患者左大腿无疼痛，左膝关节活动功能良好，X线片示骨折已获骨性愈合（图1G～J）。
讨论
缺血性肠病是一组因小肠、结肠血液供应不足导致的不同程度肠壁局部组织坏死和一系列症状的疾病，可分为急性肠系膜缺血、慢性肠系膜缺血及缺血性结肠炎，以缺血性结肠炎最多见。文献报道显示：缺血性结肠炎是一种与年龄相关的疾病，平均发病年龄＞60岁，以女性多见。其典型的临床表现为腹痛、腹泻、便血，腹痛时多伴有便意。缺血性结肠炎受累部位主要集中在左半结肠，以乙状结肠、降结肠及脾曲最为常见，直肠较少受累。
结肠镜检查对本病具有确诊意义，可确定病变的部位、严重程度、病变范围，还可同时进行组织学检查，从而与其他肠病鉴别，因此早期结肠镜检查及病理检查是诊断缺血性结肠炎的关键。缺血性结肠炎的治疗以内科保守治疗为主，一旦确诊缺血性结肠炎，早期使用扩血管药物能有效改善微循环，随着血管再通及侧支循环的建立，肠黏膜迅速修复，从而迅速改善症状。如经治疗后症状无缓解，甚至出现腹痛加重及腹膜刺激征，应考虑肠坏死可能，需立即手术治疗。缺血性结肠炎病因复杂，常无特有的临床表现，与许多急腹症早期表现相似，误诊、漏诊率较高。该患者以左下腹痛、便血为首发症状，符合缺血性结肠炎的临床表现。但发病时骨科医生仅考虑患者大便质硬致肠粘膜破裂可能。经对症治疗后复查血常规示血红蛋白持续下降，又考虑凝血功能异常予停用抗凝药。由此可见骨科医生缺乏对缺血性结肠炎的直观认识。后经消化科会诊并行急诊肠镜检查才得以确诊缺血性结肠炎。
目前认为原发性高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心房颤动等因素是导致缺血性结肠炎发生的主要诱因，但该患者并无上述合并疾病。分析病因，首先患者骨折后血液处于高凝状态，且围手术期长时间卧床导致静脉血流瘀滞，加之下肢肌肉的“泵”功能受限，因此在腘静脉、胫后静脉血栓形成的同时，血栓也可能堵塞肠道血管诱发本病；其次，老年人下肢骨折后因卧床而导致便秘者非常多见。文献报道：便秘是老年缺血性结肠炎发病的重要危险因素。该患者入院后至术后持续便秘，也可能是缺血性结肠炎的发病原因。
创伤骨科住院患者围手术期便秘、腹痛者并不少见，创伤骨科医生对各种不同类型腹痛应有直观认识。如便秘患者病程中突然出现腹痛、便血，应高度警惕缺血性结肠炎的可能，务求做到早期诊断和及时治疗。
