一例股骨干包虫病病例分析
病历摘要
患者，男性，56岁，汉族，农民。行走时不慎跌倒致右侧大腿疼痛、活动受限6h入院。损伤后即感右大腿剧痛，不能负重行走，右大腿中段畸形，家人发现后急送当地医院就诊，拍X线片提示: 右股骨干粉碎型骨折移位，股骨长节段骨干皮质菲薄，骨质密度不均匀。转至本院后以“右股骨干病理性骨折”住院治疗。
体格检查: 患者生命体征正常，营养状况一般，心肺腹部无明显异常，右大腿中上段明显肿胀畸形，局部压痛，纵向叩击痛阳性，局部可触及骨擦感，右下肢较左下肢短缩约3CM，右下肢末梢血运感觉正常。拍X线片提示: 右股骨干上段病理性骨折，骨折端粉碎、移位( 图a) 。
入院诊断: 右股骨干病理性骨折。入院后行右股部核磁检查提示( 图b、c) : 右股骨干粉碎性骨折，右股骨骨质结构紊乱、信号混杂不清，呈溶骨样破坏，有囊性高信号影，股骨干多个骨洞形成，髓腔与股骨肌肉软组织相通，疑似骨纤维异样增殖症，不排除寄生虫感染。给予患肢皮肤牵引制动，积极完善术前检查，排除手术禁忌。于入院后3d 在硬膜外麻醉下行右股骨干骨折切开复位髓内针内固定术，术中见股骨中上段粉碎性骨折移位明显，远近骨折端有4～5 个大小不一骨洞，最大者直径约2CM，最小者骨皮质像米粒样局部缺损，术中刮匙充分刮除骨折远、近端髓腔病变组织。从各个骨洞及骨折端髓腔掏出似白葡萄皮囊样血性组织约500ml( 图e) ，术中诊断骨寄生虫感染。用刮匙和吸引器取净囊皮、囊液及子囊后，局部用10% 高渗盐水及0.1% 新洁尔灭冲洗，骨壁用3%双氧水、3%碘酒和75%酒精依次涂擦，最后用冲洗盐水反复冲洗。行骨折端解剖复位，髓内针内固定术+人工骨及自体髂骨移植术。术后标本送病检，术后给予预防感染消肿及抗血栓治疗，伤口甲级愈合，摄X线片提示骨折内固定可靠，骨折端对位满意( 图d) 。术后病检结果提示: 股骨干骨包虫病( 图f) 。
讨论
骨包虫病是由消化道感染六钩蚴经血液循环寄生于骨组织所致，常发生在血液供应丰富的松质骨或长管骨干骺部。脊柱包虫约占骨包虫的60%。六钩蚴发育成细粒棘球蚴寄生在骨组织内形成多个小囊。骨质受内囊压迫，囊液腐蚀面产生骨质破坏。骨质萎缩变薄，表面凹凸不平。骨包虫无纤维包膜，有外生性特点，发育过程中向阻力小的方向扩展、蔓延。首先沿哈弗氏管、骨髓腔向骺板、关节软骨方向生长，若穿破骨皮质或关节软骨可并发病理性骨折或脱位，还可在周围软组织形成继发性包虫囊肿。四肢骨包虫患者以疼痛、触及包块就诊，严重者发生病理性骨折。脊柱、骨盆、腰骶部包虫常伴双下肢无力、感觉障碍或截瘫、大小便失禁等症状。
髋关节包虫则有关节的破坏。合并感染者形成脓肿、窦道。易误诊为结核、肿瘤、骨纤维异常增殖症; 骨盆骶髂骨包虫易误诊为脓肿、骨囊肿。特别是合并有低热、盗汗、恶病质的患者，误诊为结核及肿瘤可能性极大。由于对骨包虫病的认识不足，在入院初期误诊为骨纤维异样增殖症。因此，对于来自牧区、有进食生肉或接触牲畜史的患者，要高度怀疑包虫病可能。图1 a:术前X线片示股骨干病理性骨折，骨质密度改变多发孔洞形成b:术前核磁提示T1左股骨干病理性骨折，股骨干多发低密度影c:术前T2提示股骨干多发混杂信号密度影，周围组织水肿d:术后X线片示骨折对位满意e:手术中取得的病变组织f:术后病理切片提示股骨囊虫可见子囊(X20倍，HE染色)。
包虫病的诊断主要依靠血清学及影像学检查，血清学ELISA试验目前被作为诊断包虫病的主要确诊方式。刘大鹏等认为血清学包虫病八项检查对骨包虫病的诊断阳性率较高，灵敏度90.91%，特异度92.00%。骨包虫病在MRI影像中具有特征性。多房性是其特征之一，T1WI母囊信号高于子囊信号是其另一特征，整个病灶呈玫瑰花或车轮状。由于外囊的存在，T1WI、T2WI始终可见囊外连续均匀一致的信号，以T2WI 及增强后更明显为特征性表现，尤其当囊肿小、甚至呈单囊时该征更具诊断意义。
骨包虫病治疗以手术切除为主。手术根治若将骨包虫段整段切除可造成肢体骨缺损，因此仍以病灶清除植骨融合术为主。手术不仅可取病变组织进行病理检查，还能刮除病变组织，消灭病灶，骨折段复位后进行固定，重建患肢功能，最大程度的恢复患者的生活自理能力。手术关键是彻底清除病灶，完整切除子囊，防止囊液外溢、病情扩散，术中可使用双氧水、石炭酸、10% 高渗盐水浸泡冲洗囊腔。术前、术后使用阿苯达唑是骨包虫病的标准治疗，国外文献报道多推荐口服阿苯达唑疗程为12个月。但由于有较多包虫病复发的报道，将本例患者阿苯达唑的疗程增加到18个月，远期疗效还有待进一步证实。
骨包虫病是骨外科的一种难治疾病，在临床工作中需要做到早诊断、规范治疗，减少骨包虫病的复发率。李震环等研究结果显示在子午沙鼠骨细粒棘球蚴病动物模型中采用放射治疗，放射线能杀死头节，不同放射剂量下头节死亡率随剂量的增加而增加，表明对骨包虫病有一定作用，但具体疗效尚须进一步实验证明。术前、术后应用阿苯达唑以杀死包虫头节防止术中播种及术后复发。Horton报道应用阿苯达唑片治疗包虫病平均治愈率30%，可能与药物难以进入骨包虫囊内，囊内药物浓度极低等因素相关。该患者术中刮除骨折端髓腔病变组织后见骨髓腔异常增大，骨皮质菲薄，给予带锁髓内针内固定后取双侧髂骨植骨于骨折端，还显植骨量不足，继续给予大量人工骨植入骨折端髓腔后才勉强严密紧实植骨，不足之处是骨折髓腔远近端还遗留大量未植骨区域，术后建议支局制动。半年内禁忌下地负重行走。
