一例胃窦印戒细胞癌的胃壁占位性病变分析
【一般资料】
男性，59岁，警察
【主诉】
男性,59岁,警察
发现胃窦印戒细胞癌6天。
【现病史】
患者因胃溃疡复发于外院治疗，胃镜检查后病理检查，6天前病理回报为胃窦印戒细胞癌，患者时有反酸、嗳气，无胃部胀痛不适，无发热寒颤，无意识障碍，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰及咯血，无心悸胸闷，饮食及二便正常。为求诊治而来我院，门诊以“胃窦恶性肿瘤”收住院。
【既往史】
胃溃疡病史7年；1年前行腹腔镜下胆囊切除术，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
【查体】
T:36.2℃，P:64次/分，R:20次/分，BP:110/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜略苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜略苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律64次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹可见已愈合切口瘢痕。上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋缘下未及，叩移动性浊音阴性，肝区，双肾区无叩击痛，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。
【辅助检查】
血常规回报示：白细胞：3.20*10^9/L，红细胞：3.68*10^12/L，血红蛋白：132g/L，红细胞压积：39.20%，平均血红蛋白浓度337g/L。CT示：胃壁局部增厚，厚约1.7cm。病理回报示：胃窦印戒细胞癌。
【初步诊断】
1.胃窦印戒细胞癌
【诊断依据】
1.中老年男性，慢性病程，急性起病； 2.患者6天前病理回报为胃窦印戒细胞癌，无明显胃部胀痛不适，时有反酸、嗳气； 3.查体：腹平坦，上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋缘下未及，叩移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分； 4.CT示：胃壁局部增厚，厚约1.7cm。病理回报示：胃窦印戒细胞癌。
【鉴别诊断】
1.萎缩性胃炎：主要表现为上腹烧灼性疼痛、胀痛，进食后加重，可伴有食欲不振、恶心、泛酸、嗳气、便秘等等，查体上腹压痛。胃镜检查粘膜光滑、变薄，可以伴发息肉，病理检查可以明确诊断。本例患者既往胃溃疡病史，伴泛酸、嗳气，病理检查示印戒细胞癌，可以鉴别。 2.胃溃疡：多由于幽门螺杆菌感染引起，主要表现为慢性、周期性上腹部疼痛、食欲不振，餐后腹胀或者胃部不适。查体上腹部压痛。胃镜检查可以发现溃疡，粘膜活检可以明确诊断。本例患者既往胃溃疡病史，反复发作，半月前再次出现腹痛，伴泛酸、嗳气，6天前病理检查示印戒细胞癌，可以鉴别。
【诊治经过】
患者入院后完善各项检查，无手术禁忌，积极术前准备，于全麻下行胃癌根治术。术中探查肝脏、盆腔无转移，无腹水，胃窦部可及一直径约2cm肿物，未浸出浆膜，于胃体部浆膜下可见一0.5cm*1.3cm肿物，胃左动脉、肝总动脉可及肿大淋巴结。切开横结肠系膜前叶，游离大网膜，直达胰腺下缘，分离胰腺包膜，达胰腺上缘。游离胃网膜右动脉根部、小网膜，于幽门右侧4厘米处离断十二指肠，清除胃左动脉、肝总动脉及腹腔动脉周围淋巴结，清除第11组淋巴结及1,2组淋巴结。距胃体肿物上5厘米处，切断胃近端，将肿物连同胃体一并切除。行毕Ⅱ氏结肠前胃空吻合。术后抗感染、抑制胃酸分泌、补液等治疗。
【诊断结果】
1.胃窦印戒细胞癌，2.胃壁肿物
【分析总结】
1.本例患者中老年男性，慢性病程，急性起病；6天前病理回报为胃窦印戒细胞癌，查体：腹平坦，上腹局限性压痛，CT示：胃壁局部增厚，厚约1.7cm。病理回报示：胃窦印戒细胞癌。诊断明确。 2.患者入院后无手术禁忌，全麻下行根二远端胃癌根治术，术后预防大肠杆菌及混合菌感染，予注射用头孢孟多酯1.0加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次。同时应用奥美拉唑抑制胃酸分泌等治疗。 3.手术中需要注意：患者病理示印戒细胞癌，恶性程度高，胃体部肿物，不排除为癌肿病灶，故术中亦应按照无瘤术处理。在处理小网膜后，需要沿肝总动脉切开动脉鞘，清除肝总动脉及胰腺上缘淋巴结，向左直达腹腔动脉及胃左动脉分叉处。在处理胃左动脉淋巴结时，此处常有较多互相融合的淋巴结，需要将动脉、静脉两侧的腹膜切开，锐性分离，先结扎切断静脉，再距离起始部0.5厘米结扎切断动脉，残端4、7号线双重结扎，避免脱落。 4.根据本例总结如下：印戒细胞癌，预后极差，早期患者可以考虑手术治疗，能够明显改善预后，晚期患者，多采取以保守治疗为主的综合治疗。手术适应症包括：无严重心肝肾等重要脏器功能障碍，锁骨上无肿大淋巴结，无腹水，直肠指诊盆腔未及肿物，术前检查无肝脏、肺等远处转移，白蛋白不低于35g/L，术中未发现肝脏转移，腹膜无种植，肿瘤未浸润胰腺、肠系膜上动脉，腹主动脉旁淋巴结无转移。如果术前出现远处转移，或者剖腹探查发现肝脏、腹膜等转移，为手术禁忌症。术前准备包括纠正贫血、低蛋白血症，如果合并幽门梗阻，应禁食水，洗胃3～5天，肠道清洁准备。
