一例以肺周围占位性病变为影像表现肺栓塞病例分析
近期，我院收治1例以“肺周围占位性病变”为影像学表现的肺动脉栓塞患者，经超声导向病变穿刺活检不支持肿瘤诊断，后经过CTPA证实为肺叶动脉分支及肺段动脉栓塞，现报道如下。
临床资料
患者，男，72岁。因咳嗽、咳痰伴胸闷1个月余，在外院行胸部CT检查提示：右下肺多发占位。给予抗感染，后复查，无明显变化，为确诊转入我院。
患者有房颤病史5年，吸烟50年，平均20支/d。查体：一般情况可，浅表淋巴结未触及，右下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短拙，未闻及病理杂音。
肿瘤标志物：CEA 4.11 ng/mL；ENA系列阴性；凝血酶原时间19.60 s，国际标准化比率1.68，D-二聚体1.72 mg/L。心电图示房颤。我院胸部CT示：双侧胸膜下多发占位（考虑感染性病变，胸膜间皮瘤不除外），见图1。右侧胸腔少量积液胸部彩超示右肺周围多发实性占位，见图2。
腹部彩超示肝囊肿，双肾及双侧肾上腺未见异常，为明确诊断，行超声导向右肺占位病变穿刺活检及胸腔抽液送检，病理示：横纹肌及增生的纤维结缔组织，部分区域见坏死，涂片未查到抗酸杆菌，考虑到患者D-二聚体明显升高，凝血酶原时间及国际标准化比率增高，且有房颤病史多年，故不能排除远端肺栓塞可能。
遂行下肢深静脉彩超，结果示：左侧腘静脉、胫后静脉及腓肠肌内静脉血栓。进一步行肺部CTPA检查证实：右肺动脉中叶内支、下叶外后基底段动脉栓塞，见图3。
讨论
肺栓塞是一种较为严重的肺血管常见疾病，死亡率较高，因其临床症状及体征缺乏特异性，极易漏诊、误诊，其中肺血栓栓塞症是最常见的肺栓塞类型，它是由来自静脉系统或者右心腔内血栓栓塞肺动脉或其分支所致，以肺循环系统和呼吸功能障碍为其主要病理生理特征。
据报道导致肺栓塞的栓子主要是来自深静脉血栓，下肢深静脉血栓患者有发生肺动脉栓塞的可能由于不同患者栓塞的范围，血管阻塞程度以及栓塞前心肺功能的不同，所呈现的临床症状亦不同。
一般将肺栓塞分为大面积、非大面积两类，其中非大面积栓塞并不少见，因栓子为非大块状，多栓塞周围肺动脉，患者并没有明显血流动力学改变。然而，临床普遍认为，外周肺栓塞可以提示存在下肢深静脉血栓的可能，因而存在再发大面积肺栓塞的风险，同时对于栓塞前心肺功能差的患者，即使周围性栓塞也可能致命此外，外周性栓塞还可导致慢性肺动脉高压的形成。
本例为老年患者，吸烟50年，CT结果：肺多发周围占位性病变，经抗感染治疗无效，临床首先考虑肺肿瘤，然而肺穿刺活检及相关检验结果均不支持肿瘤诊断，在行下肢深静脉彩超检查确诊血栓形成后，进一步行肺部CTPA，证实肺动脉栓塞。
因此，对于老年患者，若肺CT检查提示周围占位性病变，可行超声导向经皮病变穿刺活检术，这对临床诊断有一定的价值，在排除肺癌诊断后，应考虑是否存在外周肺动脉栓塞的可能，可进一步行下肢深静脉彩超及肺部CTPA检查，诊断困难者，还可进行CT肺灌注成像，由于栓塞使肺局部发生结构性改变，随之灌注参数发生改变，因此可以获得肺功能信息的变化，减少了小栓塞的漏诊。
