剖腹探查术、右肾切除术病例分析总结
【一般资料】
男性，46岁，居民
【主诉】
男性,46岁,居民
车祸伤致头部、胸部、腹部、右上肢疼痛3小时
【现病史】
缘于入院前3小时，患者被由后方驶来高速行驶汽车撞倒，当时撞出4m远，头部及胸腹部着地，当时有一过性意识不清，短时间内逐渐清醒，无剧烈呕吐等症状，伴有全身多处疼痛出血，以头部、胸部、肺部及右上肢等部位为主，头顶部可见血肿，颜面部可见擦伤，胸部疼痛，伴有喘憋胸闷，呼吸困难，无吸气相反常呼吸，全腹部疼痛拒按，无便血及呕血，无二便失禁，患病来皮肤湿冷，意识模糊，为求诊治由救护车接入我院，门诊行CT提示：右顶骨骨折；双肺挫伤，右侧少量液气胸；右侧第3-11肋骨骨折；考虑肝右后叶挫裂伤，脾脏挫裂伤，右肾挫裂伤；考虑右侧肾上腺血肿；肝周、脾周积血,因患者入院后生命体征不稳定，遂以“多发外伤”收入EICU继续治疗。
【既往史】
既往健康，否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术、外伤、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。个人史：生于山东，久居当地。无血吸虫病疫水接触史，未到过疫区、牧区；无吸烟饮酒史；无放射、化学毒物接触史；无性病史，无冶游史。
【查体】
T:36.1℃，P:111次/分，R:26次/分，BP:93/76mmHg。体温36.1℃ 脉搏111次/分呼吸26次/分血压93/76mmHg SPO2:98% 一般情况：发育中等,营养良好，神志模糊，自主**，急性面容，查体不配合。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜正常，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇苍白，伸舌居中，咽部查体不能配合。颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。胸部：胸廓局部凹陷，双侧呼吸动度不对称，肋间隙正常，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音粗，闻及湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律111次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹压痛明显，无肌紧张，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音减弱（2）次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 专科情况：平车推入，神志恍惚，对答切题，查体欠合作；头顶部可见血肿，颜面部可见皮擦伤，双瞳等大约3mm，光敏，口唇苍白，伸舌居中；颈部生理曲度变直，活动轻微受限，局部压痛，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中；胸廓局部凹陷，呼吸动度不对称，肺部叩诊呈清音，双侧呼吸音粗，闻及湿罗音，无胸膜摩擦音；心律齐，心律111次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹软，全腹压痛明显，无肌紧张，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音减弱（2）次/分，未闻及血管杂音；神经系统：四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理征（-）。
【辅助检查】
入院前检验（--）酸碱度:7.256,↓;氧分压:85.4mmHg,正常;二氧化碳分压:34.7mmHg,↓;血氧饱和度:94.4%,↓;血红蛋白:132g/L,正常;实际碳酸氢根:15.1mmol/L,↓;标准碳酸氢根:15.8mmol/L,↓;阴离子间隙:22.7mmol/L,↑;乳酸:7.77mmol/L,↑;氧合血红蛋白:93.9%,正常;D-二聚体:15.9mg/L,↑;肌钙蛋白T:0.019ng/ml,正常;肌红蛋白:2790ng/ml,↑↑;B型尿钠肽前体:22.19pg/ml,正常;红细胞计数:2000/ul,↑;白细胞计数:20/ul,↑;细菌计数:45/ul,↑;潜血:3+,异常;尿蛋白:1+,异常;白细胞:1+,异常;红细胞镜检:300个/HPF,↑;总蛋白:61.8g/L,↓;白蛋白:42.8g/L,正常;球蛋白:19.00g/L,↓;丙氨酸氨基转移酶:413U/L,↑;天门冬氨酸氨基转移酶:761U/L,↑;乳酸脱氢酶:1780U/L,↑;α-羟丁酸脱氢酶:728U/L,↑;肌酸激酶:818U/L,↑;肌酸激酶同工酶:140U/L,↑;尿素:8.79mmol/L,↑;肌酐:130umol/L,↑;尿酸:582umol/L,↑;钾:3.38mmol/L,↓;磷:2.19mmol/L,↑;二氧化碳:14.4mmol/L,↓;ABO血型:B型,正常;RH血型:阳性(+),正常;白细胞:25.48×10^9/L,↑;中性粒细胞百分比:82.90%,↑;中性粒细胞绝对值:21.12×10^9/L,↑;血小板:380.00×10^9/L,↑; 影像检查（--）增强CT：双肺挫伤，右侧少量胸腔积液；右侧多发肋骨骨折；肝右叶挫裂伤；右肾破裂，肾周积血；脾周大量积血，不除外脾脏损伤，请结合腹部探查；盆腔积血。头部+胸部+全腹部CT：右顶部头皮血肿，右顶骨骨折；脑实质CT平扫未见明显异常，建议必要时复查；双侧筛窦及右侧额窦炎；双肺挫伤，右侧少量液气胸；右侧第3-11肋骨骨折，建议1个月后复查确诊；考虑肝右后叶挫裂伤，脾脏挫裂伤，右肾挫裂伤，建议增强检查；考虑右侧肾上腺血肿；脂肪肝；肝周、脾周积血。入院后检验（--）急查血气分析(20170430):酸碱度7.256↓,氧分压85.4 mmHg,二氧化碳分压34.7↓mmHg,血氧饱和度94.4↓%,红细胞压积0.39 L/L,血红蛋白132 g/L,实际碳酸氢根15.1↓mmol/L,标准碳酸氢根15.8↓mmol/L,细胞外液剩余碱-12.1 mmol/L,剩余碱（全血）-11.0 mmol/L,氧含量17.5↓ml/ul,氧容量18.3 ml/ul,钾离子3.20↓mmol/L,钠离子141.6 mmol/L,氯离子107↑mmol/L,离子钙1.09 mmol/L,总二氧化碳16.1↓mmol/L,阴离子间隙22.7↑mmol/L,葡萄糖13.9↑mmol/L,乳酸7.77↑mmol/L,氧合血红蛋白93.9 %,碳氧血红蛋白0.2 %,急查凝血5项(20170430):凝血酶原时间13 sec,国际正常化比值1.13 ,活化部分凝血活酶时间27.7 sec,凝血酶时间18.7 sec,纤维蛋白原1.5↓g/L,D-二聚体15.9↑mg/L,急查心梗2项^急查BNP(20170430):肌钙蛋白T0.019 ng/ml,肌红蛋白2790↑↑ng/ml,B型尿钠肽前体22.19 pg/ml,急查尿常规(20170430):红细胞计数2000↑/ul,白细胞计数20↑/ul,细菌计数45↑/ul,潜血3+！,尿蛋白1+！,白细胞1+！,比重1.003↓,红细胞镜检300↑个/HPF,余正常。急查电解质^急查肝功能^急查肾功能^急查心肌酶谱(20170430):总胆红素8.2 umol/L,直接胆红素2.9 umol/L,间接胆红素5.30 umol/L,总蛋白61.8↓g/L,白蛋白42.8 g/L,球蛋白19.00↓g/L,丙氨酸氨基转移酶413↑U/L,天门冬氨酸氨基转移酶761↑U/L,乳酸脱氢酶1780↑U/L,α-羟丁酸脱氢酶728↑U/L,肌酸激酶818↑U/L,肌酸激酶同工酶140↑U/L,尿素8.79↑mmol/L,肌酐130↑umol/L,尿酸582↑umol/L,钾3.38↓mmol/L,钠141 mmol/L,氯99.2 mmol/L,钙2.17 mmol/L,磷2.19↑mmol/L,镁0.83 mmol/L,二氧化碳14.4↓mmol/L,急查血常规+血型(20170430):ABO血型B型 ,RH血型阳性(+) ,白细胞25.48↑10^9/L,中性粒细胞百分比82.90↑%,淋巴细胞百分比9.40↓%,嗜酸性粒细胞百分比0.10↓%,中性粒细胞绝对值21.12↑10^9/L,单核细胞绝对值1.76↑10^9/L,幼稚细胞绝对值0.15↑10^9/L,红细胞4.16↓10^12/L,血红蛋白浓度126.00↓g/L,红细胞压积0.366↓,血小板380.00↑10^9/L,血小板压积0.43↑,余正常。感染十项未见明显异常。 影像检查（--）1.1.[下腹部CT,增强][盆腔CT,增强][上腹部CT,增强]：双肺挫伤，右侧少量胸腔积液；右侧多发肋骨骨折；肝右叶挫裂伤；右肾破裂，肾周积血；脾周大量积血，不除外脾脏损伤，请结合腹部探查；盆腔积血。2.[胸部CT,平扫][上腹部CT,平扫][头颅CT,平扫][盆腔CT,平扫][下腹部CT,平扫]：左侧额叶局部脑实质密度稍减低，必要时建议MRI检查；左侧上颌窦及双侧筛窦炎；右侧多发肋骨骨折；双侧肺挫伤；双侧胸腔积液；右肾缺如，腹腔内可见引流管影，考虑术后改变；右侧肾上腺血肿；考虑肝右叶挫裂伤；导尿管留置；建议复查。3.[头颅MRI,平扫][头颅MRA,血管成像（MRA）][脑功能成像,扩散成像（DWI）]：考虑左侧额颞叶脑挫裂伤；右额叶急性脑梗塞？建议复查；左枕叶异常信号灶，建议复查除外挫伤；双侧筛窦炎；颅脑MRA未见明显异常。 病理检查：（--）（右肾）肾破裂，破裂口长2-6cm，深约2cm，肾实质广泛充血伴出血，及较多炎性渗出，输尿管管腔内及间质可见出血，请结合临床。
【初步诊断】
多发外伤，失血性休克，颅骨骨折，胸部闭合伤，多发肋骨骨折，双肺挫伤，右侧液气胸，腹部闭合伤，肝挫裂伤，脾挫裂，右肾破裂，肾周积血
【诊断依据】
1.患者中年男性，主因“车祸伤致头部、胸部、腹部、右上肢疼痛3小时”入院；2.既往体健，存在明确外伤病史；3.查体：腹软，全腹压痛明显，无肌紧张，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音减弱（2）次/分，未闻及血管杂音；4.辅助检查：双肺挫伤，右侧少量液气胸；右侧第3-11肋骨骨折，建议1个月后复查确诊；考虑肝右后叶挫裂伤，脾脏挫裂伤，右肾挫裂伤，建议增强检查；考虑右侧肾上腺血肿；脂肪肝；肝周、脾周积血，故可诊断。
【鉴别诊断】
1.腹腔脏器损伤：主要为肝、脾损伤有时可与肾损伤同时发生。表现为出血休克等危急症状，有明显的腹膜**症状。腹腔穿刺可抽出血性液体尿液检查无红细胞;超声检查肾无异常发现;IVU示肾盂、肾盏形态正常，无造影剂外溢情况。 2.肾梗死：表现为突发性腰痛、血尿、血压升高;IVU示肾显影迟缓或不显影。逆行肾盂造影可发现肾被膜下血肿征象。肾梗死病人往往有心血管疾患或肾动脉硬化病史，血清乳酸脱氢酶、谷氨酸草酰乙酸转氨酶及碱性磷酸酶升高。3.自发性肾破裂：突然出现腰痛及血尿症状。体检示腰腹部有明显压痛及肌紧张，可触及边缘不清的囊性肿块。IVU检查示肾盂肾盏变形和造影剂外溢。B超检查示肾功能系统紊乱，肾周围有液性暗区。一般无明显的外伤史，既往多有肾肿瘤、肾结核、肾积水等病史。
【诊治经过】
急查电解质、肝肾功、心肌酶谱、心梗2项，凝血5项、感染十项，床旁心电图、泌尿系+心脏+肝胆胰脾超声，全腹部增强CT等相关检查。治疗给予补液，氨甲环酸、尖吻蝮蛇血凝酶止血，头孢孟多、甲硝唑抗感染，请胸外科、泌尿外科会诊，明确急诊手术指证;手术方式:剖腹探查术、右肾切除术手术简要经过:患者入手术室，麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺无菌巾单。取右侧上腹部经腹直肌切口长约26cm，逐层切开皮肤、皮下、分离肌肉，打开腹膜，探查见腹腔内大量积血及暗红色血块，清除积血及血块。探查见胃、胆、胰腺、脾脏未见明显异常，探查见肝脏右叶下缘轻度挫裂伤，挫裂口长约3cm，裂口不深，少量渗血、渗液。打开右侧侧腹膜，可见右肾肾周血肿，打开肾周筋膜，显露肾蒂，辨清肾动静脉。见右肾中极近肾蒂处，肾全层裂开，裂口长约5cm。以Hom-lock夹，分别结扎肾动静脉，结扎右侧输尿管，切除右肾。仔细探查肠管，肠管蠕动好，未见肠系膜及肠管破损。探查结肠及其余空肠、回肠未见明显异常，以温盐水和甲硝唑反复冲洗腹腔并吸净，于右侧肾蒂区及盆腔分别放置引流管。于肝脏挫伤部位放置强生止血纱布3块，明胶海绵5包。查无副损伤，清点器械纱布无误，可吸收线关闭腹膜，逐层缝合关腹术毕。手术顺利，术后直接转入ICU病房，切除标本送病理。术中出血2500ml，输注B型Rh（D）+红细胞悬液8U，血浆800ml，自体血712ml。无明显不良反应。使用Hom-lock夹6个。术中诊断:失血特性休克、右肾挫裂伤、肝挫伤、腹部闭合伤、双肺挫伤、右侧多发肋骨骨折术后处理措施:给予抗炎、止血对症。术后应当特别注意观察的事项:生命体征变化，术区渗血、渗液及右侧腹腔、盆腔引流管引流情况。患者于13：30由手术室返回EICU病房，入室时见：麻醉后尚未苏醒状态，呼之不应，带入气管插管，持续简易呼吸器辅助通气，氧饱和度维持在95%以上，呼吸平稳，带入术后引流管2根，分别置于盆腔、右侧肝肾隐窝，引流袋中可见大量血性液体，术中入量：5512ml(红细胞悬液8U，血浆：800ml）；出量：1300ml；查体：T:36.9℃P:102次/分R呼吸:18次/分BP血压:128/76mmHgSPO2:98%麻醉后尚未苏醒，呼之不应，查体不能合作；头颅五官无畸形，双瞳等大约2mm，光反射迟钝，口唇苍白，经口气管插管保留，舌咽不可查；右侧胸廓局部凹陷，呼吸动度不对称，肺部叩诊呈清音，双侧呼吸音粗，可闻及湿罗音；心律齐，心律102次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹软，全腹压痛反跳痛不可查，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音减弱（2）次/分，未闻及血管杂音；神经系统：四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理征（-）。1.给予急诊ICU病房入院护理常规，书面病危，持续心电监测，留置胃管及尿管，暂禁食，持续氧气吸入，持续动脉血压监测；2.治疗给予补液，氨甲环酸、尖吻蝮蛇血凝酶止血，头孢孟多、甲硝唑抗感染，奥美拉唑保护胃黏膜，多烯磷酯、还原性谷胱甘肽保肝，因患者暂禁食状态，故给予肠外营养进行营养补充；3.注意观察引流管通畅，引流量变化，局部伤口清洁干燥，按时换药，防止感染；4.请上级医师查房，明确进一步治疗。术后第二天：1.目前意识转清，呼吸情况较之前好转，拟于今日行脱机试验，拔出气管导管，注意翻身拍背，防止呼吸机相关性肺炎发生；2.目前患者肝功能较差，考虑与肝挫裂伤有关，给予还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱保肝；3.注意术区辅料清洁干燥，按时换药，防止术区感染发生；4.患者目前肠鸣音尚可，拟逐步开始肠道营养提供，注意观察患者腹胀腹痛、胃潴留、恶心呕吐等症状变化；术后第四天转入我科继续治疗。第一次手术后10天在全麻下行：肋骨骨折切开复位内固定术手术简要经过:患者入手术室，麻醉成功后取左侧卧位，常规消毒、铺巾。于右侧腋前线第5肋为中点，行纵行切口长15cm，依次切开胸壁各层，暴露第4肋骨折断端，骨膜剥离器钝性分开肋间神经及血管，置入钛质肋骨接骨板，上下两端位于正常肋骨组织，恢复正常解剖位置后，用闭合钳扣紧骨板并锁定。同理暴露第5、6肋骨折断端并予接骨板固定。7号丝线全层缝合前锯肌，间断缝合切口。于皮下留置负压引流管。术毕，胸部胸带包扎固定。术中诊断:右侧多发肋骨骨折、失血性休克、右肾挫裂伤、肝挫伤、腹部闭合伤、双肺挫伤、脑挫伤术后处理措施:给予抗炎止血对症治疗。术后应当特别注意观察的事项:生命体征变化及术区渗血、渗液情况。术后予以抗生素预防感染，予以止痛换药等治疗。
【诊断结果】
1.右肾破裂2.失血性休克3.肝挫裂伤4.全身多处软组织挫伤5.右侧3-11肋骨骨折6.双肺肺挫伤7.右侧液气胸8.颅骨骨折9.左侧额颞叶脑挫伤
【分析总结】
病例特点说明：患者中年男性，主因“车祸伤致头部、胸部、腹部、右上肢疼痛3小时”入院、患者多发损伤，失血性休克，重要脏器损伤，有死亡风险，术后肺部呼吸情况较差，意识模糊，需要依靠呼吸机。术后需要翻身扣背，促进痰液引流，防止坠积性肺炎发生。肋骨骨折，需要多学科合作治疗。诊治经验分析：车祸多发外伤，需要全身检查，失血性休克，治疗失血过多，及时给予输血治疗。还可补给一定量的晶体液和胶体液。对严重休克的病人，应该迅速输入1～2L的等渗平衡盐溶液，随后及时补充经交叉配合的血液。但对出血不止的情况，不能按上述方法补液输血，因为大力进行液体复苏，会冲掉血管中的血栓，增加失血，降低存活率。疾病相关知识总结：患者肾脏破裂后会出现血尿、腰部疼痛等，因尿液外渗可诱发感染等；甚至失血性休克。一旦发生肾破裂，需要急需手术处理，避免不良后果。治疗前结合B超、CT、核磁等检查，尽快明确诊断，之后紧急准备手术治疗。在手术前，如果患者出现休克，应该迅速输血、补液积极复苏；同时要给予术前抗感染等治疗。手术一般经腹切开，探查是否合并其他脏器损伤；根据破裂程度给予肾实质缝合术或肾切除术。
病例来源：爱爱医
