全喉切除术后行电视胸腔镜下肺叶切除术病例分析
单肺通气（OLV）下的电视胸腔镜手术（VATS）具有创伤小、恢复快等优点，适用于年老体弱、心肺功能不佳的患者。目前OLV的方法主流上以双腔气管插管和支气管封堵器为主，支气管封堵器通常与单腔气管导管配合使用，操作简单，对气道损伤小，患者平卧位、侧卧位时均可放置，近年来大量应用于OLV。
双腔气管插管和支气管封堵器各具优缺点，相比较而言，临床上双腔气管插管使用比支气管封堵器更常见。然而临床工作中，偶有遇到患者属于特殊气道、困难气道、气管解剖结构有变异者，无论使用双腔气管插管，还是支气管封堵器，实施OLV均存在困难。本院治疗1例已行全喉切除术，现需行VATS肺叶切除的患者，术前CT和支气管镜检查均发现右上肺叶支气管位置变异，最后采用经颈部气管造口处，插入单腔气管导管行OLV全麻完成手术，现将麻醉过程报道如下。
1.患者资料
患者，男，60岁，身高167cm，体质量55kg，因右上肺癌行电视胸腔镜下右上肺肿瘤组织切除术。术前头部CT提示：双侧基底节区腔隙性脑梗死；胸部CT提示：右上肺向心性空洞影，大小约3.5cm×3.6cm，边缘模糊，左下肺见斑片状模糊密度影及结片状高密度影；气管隆突上1.5cm处，气管右侧壁见约1cm向外突出一气腔，其向上方延伸，可见环形壁，考虑为气管变异；双侧肺门影不大，纵膈窗示左右主支气管通畅（图1）。
患者曾因喉癌行全喉切除术，颈部留有永久性气管造口，造口的直径最大处约6mm（图2）。术前经造口处行支气管镜检查发现总气管通畅，右上肺叶支气管开口位于隆突右上方气管侧壁（图3）。
血生化检查结果未见异常，其余辅助检查结果无特殊，患者既往无高血压、糖尿病史等。患者入室后，常规监测血压（BP）108/74mmHg，心率（HＲ）80次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）100%，经颈部气管造口处吸入纯氧5L/min。局麻下完成左桡动脉穿刺及右锁骨下静脉穿刺，行有创动脉血压（IBP）和中心静脉压（CVP）监测。
麻醉方法：右美托咪定0.3μg/（kg·h）泵注20min后，患者安静配合，可随时唤醒状态。再依次静脉注射舒芬太尼0.6μg/kg+咪达唑仑0.4mg/kg+丙泊酚2mg/kg+罗库溴铵1mg/kg麻醉诱导，从气管造口处置入内径6.0mm加强型单腔气管导管，置入深度12cm，听诊双肺呼吸音对称，连接麻醉机，行控制呼吸12次/min，潮气量（VT）8mL/kg，气道压力13cmH2O，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）32mmHg。
术中持续静脉泵注丙泊酚4mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.2μg/（kg·h）+罗库溴铵0.1mg/（kg·h）+1%七氟醚吸入维持全身麻醉状态。患者体位调整到左侧卧位，患者行右上肺组织切除前，在电子软镜定位引导下，将气管导管送入左支气管，导管置入深度18cm，听诊右肺无呼吸音，实施OLV，控制呼吸频率（ＲＲ）15次/min，VT6mL/kg，术中萎陷良好，OLV期间，气道压力22～25cmH2O，PETCO2维持在38～42mmHg，SpO298%～100%，IBP130～105/85～56mmHg，CVP6～8cmH2O。右上肺组织切除后，行左支气管吸引，将气管导管退回到总气管实施双肺通气，成功实施手术。术后患者顺利清醒拔管并恢复良好。
2.讨论
OLV是胸科手术中非常重要的麻醉技术之一。双腔支气管插管和利用支气管封堵器行OLV是胸科手术常用的肺隔离技术。由于左右支气管解剖各有不同，左支气管细长，分2支进入肺叶，右支气管短粗，分3支进入相应肺叶，从气管的解剖结构上看，无论是气管导管还是封堵器，单次顺利置入右主支气管的概率明显大于置入左支气管的概率，利用电子软镜引导定位下插入左支气管导管或行左支气管封堵，往往能顺利实施OLV。
实施OLV方法通常采取以下几种：（1）双腔支气管插管；（2）单腔气管导管联合支气管封堵器；（3）喉罩联合支气管封堵器。双腔支气管插管是采用健侧肺（非手术侧）通气，具备可靠的患侧肺封堵、隔离、方便吸引等优点；封堵器是通过封堵手术侧目标支气管，达到隔离或术侧肺萎陷的目的，但不方便吸引。不管是双腔气管插管，还是支气管封堵器，均需要使用纤维支气管镜反复操作调整定位，设备价格昂贵，需要消毒保养，对操作者技术要求高，不易在不同水平的医院及医师中普及。如单纯置入单腔气管导管行OLV，在肺隔离和OLV的管理中又存在诸多缺点，一般仅在不适合双腔气管插管或支气管封堵器的情况下使用。
右侧肺叶形态变异较大，临床操作中遇到右上肺叶支气管开口高于隆突，实施OLV的肺隔离技术，无论采用双腔气管插管还是支气管封堵器，右上肺也可出现难以被封堵的情况。
近年来，越来越多的国外学者采用超声引导下神经阻滞及靶控静脉镇静镇痛方式，行非气管插管麻醉保留自主呼吸的同时完成胸科手术，增加了患者的舒适性，降低了术后并发症，促进了患者早日康复，现已越来越多的应用于非气管插管的胸科麻醉。本例患者曾行全喉切除手术，不能经口采用喉罩联合封堵器的方法行OLV麻醉，而且，患者颈部继往气管造口直径仅可容纳6.0mm单腔气管导管通过，患者右上肺叶支气管开口位于隆突右上方1.5cm处气管侧壁，此时，无论右肺上叶开口是否正常，该患者都无法使用双腔气管插管，使用单腔气管导管联合封堵器也非常困难，所以不能采用常用的肺隔离技术。
由于我院尚未开展超声引导下的神经阻滞行非气管插管保留自主呼吸的胸科麻醉，如何成功实施OLV成为本例麻醉的难点。经过术前充分的气道评估与准备，本例麻醉最后采取经患者颈部气管造口处，行单腔气管导管插管法实施OLV，先将单腔气管导管插入主支气管中，手术开始，术中在患者行右上肺叶切除前，在电子软镜引导下，将气管导管送入左支气管实施OLV，完成右上肺叶切除后，将气管导管再退回到主支气管内，实施双肺通气，术中患者生命体征稳定，未发生低氧血症的问题，手术顺利完成。
对于全喉切除术后需行OLV肺叶切除的病例，临床上未见相关报道，本例患者需行右上肺叶切除，术前检查发现右上肺叶支气管开口位置发生变异，常用的双腔气管插管和支气管封堵器技术均难以实施，所以我们改变了实施OLV技术的思路，最后采用了单腔气管插管方法，为患者实施OLV麻醉。对此类既往有气管切开或造口史的全麻手术患者，麻醉医生除了在术前访视、术前准备、OLV方案、个性化用药及围术期管理上，要提前做好周密的计划安排，同时还需要进行充分的术前气道评估，早期了解气管、支气管有无瘢痕狭窄和解剖变异，并做好气道管理工具的充分准备，才能最大限度的保障麻醉安全和质量。
