一例玻璃体切除术中暴发性脉络膜出血病例分析
患者，男性，47岁。因左眼突发鼻侧黑影遮挡20 d，于2014年6月8日就诊于北京协和医院眼科门诊。既往双眼近视-4.00~-5.00D，1982年右眼因视网膜脱离，行巩膜外加压术。眼部检查：视力：右眼光感，左眼0.02；眼压：右眼18mmHg(l mmHg=0.133 kPa)，左眼6 mmHg。前节检查：左眼角膜后沉积物（keratic precipitates，KP）（-），房水闪光(+)，浮游体(+)，晶状体混浊，右眼虹膜震颤，晶状体全部白色混浊，部分皮质吸收。
眼底散瞳检查，左眼玻璃体混浊、浓缩，宽漏斗状视网膜脱离，颞侧180°巨大视网膜破孔（图1）；右眼眼底窥不入。眼B型超声波检查示：左眼宽漏斗状视网膜脱离（图2），有眼局部视网膜脱离。诊断：左眼巨大裂孔性视网膜脱离，增生性玻璃体视网膜病变，老年性白内障。双眼近视。右眼白内障过熟期（有并发因素），视网膜脱离巩膜外加压术后，限局性视网膜脱离。
患者于2014年6月16日局部麻醉下行“左眼晶状体切除及玻璃体切除术”。术中欲行视网膜电凝切开时突发玻璃体腔内大量活动性出血，气/液交换后出血停止，凝血块布满视网膜表面及网膜下。吸取及切除凝血块时，再次出现出血白巩膜穿刺孔喷射性涌出。手术者考虑出现暴发性脉络膜出血可能性大，即刻关闭巩膜和结膜切口，玻璃体腔注射雷珠单抗0.05 ml，指测眼压正常。术后即刻给予卡络磺钠肌内注射，口服云南白药，强的松40 mg每日晨服。眼局部常规滴用抗生素、糖皮质激素和睫状肌麻痹滴眼液。
术后左眼视力：1尺光感至眼前手动，眼压：6～8 mmHg，前房积血，玻璃体腔凝血块，眼底窥不清。术后第3天复查眼部B超，显示左眼玻璃体腔浓密积血，窄漏斗状视网膜脱离，部分出血性脉络膜脱离（图3）。
术后第10天再次行玻璃体切除手术。常规睫状体平部切口穿刺后见咖啡色出血白切口流出。玻璃体切除时见浓厚紫红色积血充满玻璃体腔。切除及吸出玻璃体及视网膜下积血后见视网膜呈闭合花苞状，僵硬皱缩。分开闭合的视网膜，显露视乳头，缓慢注入重水，加之器械辅助逐渐展平僵硬挛缩的视网膜，颞侧视网膜切开松解后视网膜全部复位。激光封闭周边视网膜破孔边缘，硅油/重水置换后手术结束。术后左眼视力：眼前手动，眼压：16 mmHg，角膜透明，血性KP(++)，房水闪光(+)，浮游体(+)，瞳孔网，直径5～6 mm，对光反射存在，下方虹膜周边孔通畅，硅油在位。视乳头正常，视网膜在位，颞侧周边5激光斑清晰。患者于2014年7月4日病情平稳出院。
2014年8月5日复查，左眼视力：0.04，眼压：7 mmHg，前节无活动性炎症及出，硅油在位，视网膜在位，色红润，鼻侧周边部视网膜破孔边缘翘起（图4）。
讨论
暴发性脉络膜出血是内眼手术严重的并发症，玻璃体切除术中发生率：0.17%~1.90%，发病急骤，如处理不得当可导致患者永久性视力丧失。发病危险因素包括：(1)全身情况：高龄、高血压、动脉硬化、糖尿病、使用抗凝药物等；(2)高度近视、青光眼、无晶状体眼、眼外伤、术中眼压骤降等。目前认为，术中发生时应立即关闭切口，防止进一步出血和眼内容物脱出，同时全身应用糖皮质激素控制眼内炎性反应。再次手术时机一般选择在脉络膜上腔积血液化后，及暴发性脉络膜出血后1～2周。手术方式根据患者病情决定。合并视网膜脱离者选择玻璃体切除+硅油填充术，脉络膜出血范围大者先行巩膜切开引流。
本例患者暴发性脉络膜出血的危险因素为病理性近视，不能完全除外高原旅游史与患者视网膜脱离及暴发性脉络膜出血的关系。本例的另一特点是患者周边视网膜巨大破孔，脉络膜出血直接进入玻璃体腔，并从巩膜切口涌出，脉络膜出血局限，未造成高眼压，使得患者手术时间可以从容选择。
有研究报道急性损伤后一些炎性因子会募集VEGF，抗VEGF药物可能可以减少出血后的炎性反应及血管渗漏，促进血管收缩，从而使再次手术术中出血的可能性下降。本例患者再次手术中未发生明确新鲜出血，视网膜没有出现明显增殖性病变，可能与抗VEGF药物的相关作用有关。
总之，发生暴发性脉络膜出血时，采取及时、有效的治疗措施，对于挽救患者眼球和保存视力是至关重要的。
