一例特殊的骨髓纤维化诊断分析
患者，男，49岁。因“反复乏力、左侧腹闷胀3个月”于2013年11月20日入院。2013年8月无明显诱因出现乏力，感左侧腹闷胀不适，进食后明显，发热、反酸、腹痛，起初未在意，症状反复。9月初就诊当地医院查腹部超声提示“腹水、脾大”，予对症治疗后症状改善、腹水消失。
10月中旬自觉乏力症状加重，伴双下肢酸软不适，无发热、头晕、黑便等，2013年10月30日就诊成都军区总院查彩超：“肝硬化（右肝斜径18.6 cm）、门静脉高压（门静脉1.6 cm）、脾大（厚7.5 cm、长21.9 cm）”，CT（图A）：“肝硬化、脾大伴门静脉高压改变，左结石">肾结石、左肾囊肿”，胃镜：“慢性胃炎”并行骨髓穿刺检查提示“骨髓稀释”，诊断考虑“肝硬化，脾大”，予“鳖甲软肝片、普奈洛尔”治疗，体力稍改善。为进一步诊治转诊我院，门诊拟“肝硬化？脾大原因待查”收入院。1995〜2009年在新疆从事棉花种植工作。既往长期大量饮酒史，折合乙醇量约40g/d，近4年仅机会性饮酒。
入院查体：慢性病容，营养一般，中度贫血貌，肝右肋下125px触及肿大，质韧，缘锐，表面光滑，无触痛，剑突下未触及，脾脐下2横指可触及肿大，质韧，缘锐，表面光滑，无触痛，肝-颈静脉回流征阴性，余未及明显异常。入院后查血常规：白细胞计数11.42X109/L、红细胞计数2.64X1012/L、血红蛋白81 g/L；生化：α-羟丁酸548.8 U/L、乳酸脱氢酶567.2 U/L，肝功能、肾功能基本正常。凝血功能：凝血酶原时间13.60s、凝血酶原活动度62.2%；大便常规正常；大便集卵阴性；AFP、CEA、CA199、CA125正常；CA 153 30.250 U/ml；HBsAg阴性，HBV DNA<500 IU/ml；抗-HCV阴性；ECM：透明质酸182.930 ng/ml、层粘连蛋白239.4 ng/ml、III型前胶原氨基端肽355.920 ng/ml、IV型胶原179.090 ng/ml。贫血三项：铁蛋白8.20 ng/ml；免疫球蛋白正常；血沉38.0 mm/h。彩超：1、门静脉内径增宽；2、双肾囊肿；3、左肾偏小，肾皮质回声不均匀，左肾多发小结石；4、肝静脉、下腔静脉未见明显异常；5、前列腺多发钙化灶；6、双侧输尿管、膀胱未见明显异常。心脏彩超：1、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流；2、肺动脉高压（轻度）。肝穿病理示（图B）：肝窦可见大量幼稚造血细胞，其中可见幼粒-幼红细胞及巨核细胞浸润，肝实质未见明显炎症、纤维化改变。病理诊断：肝脏髓外造血。髂前、髂后行骨髓穿刺检查术，穿刺骨质坚硬、均为干抽。外周血涂片（图C）白细胞数量大致正常，分类核可见核左移细胞占8%，嗜碱性粒细胞占2%；成熟红细胞部分大小不一，中心苍白区扩大，偶见畸形红；血小板常见，偶见大血小板，未见寄生虫。骨髓穿刺活检术，骨髓穿刺活检病理提示如图D。
根据以上信息请大家讨论：该患者最可能的诊断是什么？
患者被诊断“骨髓纤维化”。
原发性骨髓纤维化（PMF）是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤，表现为不同程度的血细胞减少、巨核细胞异常增生、反应性骨髓纤维化、显著脾肿大、髓外造血及外周血出现原始细胞等。主要诊断依据骨髓活检，次要依据包括：①外周血发现幼红、幼粒细胞，②血清乳酸脱氢酶水平增高，③贫血，④脾脏肿大。此外尚可见肝脏、脾脏、淋巴结等髓外造血及血沉增快等表现。该病病因不明，明显纤维化的PMF年发病率为0.5〜1.5/100 000，呈常染色体隐性遗传趋势，发病多在60〜70岁，中位生存3.5〜5.5年。出现贫血症状、血小板减少和脾大时需要干预治疗，临床上无特效药可考虑羟基脲、干扰素等。
该患者因“肝大、脾大”入院，外院CT及彩超检查均提示“肝硬化、门脉高压、脾大”，因既往有长期大量饮酒史及牧区居住史，行相关检查先后排除病毒性、淤血性、寄生虫性肝病及慢性感染性疾病。患者ECM明显升高，但“肝硬化、门脉高压”诊断与生化、胃镜等指标相左，行肝穿活检检查排除肝硬化，并发现肝脏髓外造血。遂进一步行骨髓穿刺及骨髓活检检查明确诊断。原发性骨髓纤维化误诊为肝硬化既往已有报道。PMF本身可导致门脉高压，其原因可能系因肝、脾髓外造血、血流增速、血管阻塞、静脉回流障碍以及门静脉血栓形成。临床上大多因满足于影像学检查而误诊为肝硬化。对于此类患者应认真询问病史、开放诊断思路、及时发现诊治过程中辅助检查与最后诊断不相符之处，利用无创检查排除常见病，再过渡到有创检查寻找证据、明确诊断、及时治疗。
