一例特殊肺炎病例分析
最近发表在《中华医学杂志》上的一则疑难病例《第375例 胸痛-喘息-咯血-肺部阴影》异常精彩，笔者阅读后获益良多，特与医学朋友分享。
46岁女性患者，因“左胸背痛20天，伴喘息3天”于2013年10月18日入住苏州大学附属第一医院。患者20天前无明显诱因出现左胸背部疼痛，无咳嗽、咳痰，无发热，无胸闷、气急，未予重视，发病前曾有鼻塞、带血丝脓涕等症状。
2013年10月10日在当地医院查胸片提示左肺感染，查ESR 110mm/1h；血常规白细胞计数10.20 X 109/L，嗜酸性粒细胞计数0.6 x 109/L，嗜酸粒细胞比例5.8%，给予头孢呋辛、左氧氟沙星等抗感染治疗。
插入笔者语：根据患者此时的临床表现，考虑肺部感染存在的可能，我们回顾一下肺部感染的诊断标准。患者社区发病（第1条），胸片提示左肺感染（第3条），而且有肺炎相关临床表现（血象高，有胸痛），第1-3全部符合，按理来说可以诊断肺炎，但该诊断标准藏龙卧虎：我们往往忽视了第3条的排除标准。因为下述列举的需要排除的疾病都有可能满足上述肺炎标准，而且这些疾病也有可能同时并发肺炎，那么诊断就更容易混淆。很明显，这个病例的最终诊断不是社区获得性肺炎，最起码不仅仅是肺炎。所以常规抗感染治疗无效，于是3天后做了胸部CT检查（2013-10-13）
2013年10月13日胸部CT提示左肺上叶前段、左肺下叶背段团块影伴渗出。肺部病变较前加重，并有发热，体温最高38.2°C，并诉有关节疼痛、以左肘关节、右膝关节疼痛为主，无皮疹，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌。
插入笔者语：查胸部CT仍提示为肺炎可能，而且患者开始发热，似乎更加笃定肺炎诊断，那为什么头孢呋辛、左氧氟沙星抗感染治疗不好呢？应该打个问号。更重要的是，病人开始向主治医生抱怨说关节疼痛。好端端的怎么会有关节痛？肺炎可不会伴随关节痛啊？一看到关节痛，就应该想到会不会有结缔组织病的问题？这是必须进一步明确的。
2013年10月17日开始出现双眼巩膜炎，右肩部疼痛，并出现夜间哮喘症状，复查血常规：白细胞11.93 x 109/L，嗜酸性粒细胞计数1.18 x 109/L，嗜酸性粒细胞比例9.9%。当天开始甲泼尼龙静滴（80 mg/d），更换莫西沙星、头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，眼部症状及哮喘症状有所好转，但胸闷、气促等症状有加重。
插入笔者语：患者不仅关节痛，还出现了巩膜炎，夜间还有哮喘样喘息症状，换做是我，也绝对不会再认为这仅是一个普通的肺炎。这肯定有猫腻。复查血常规血象还是高，而且嗜酸性粒细胞计数也较前明显升高，估计主诊医师当时考虑到了结缔组织病相关问题，或者考虑有哮喘样发作，所以就用了甲强龙。抗生素和激素是呼吸科的镇店之宝了。
2013年10月18日收入苏州大学附属第一医院。
既往有数年贫血病史（具体不详），个人婚育及家族史均无特殊。
入院后继续予甲泼尼龙静滴（80mg/d），并予抗感染、止血护胃等质量。
2013年10月21日复查胸部CT，提示左肺上叶病灶较前有所吸收，左肺下叶病灶内出现坏死性空洞。蛋白酶3（PR3）为31.52U/ml（正常<12U/ml），髓过氧化物酶（MPO）为2.57U/ml（正常<12U/ml）。
插入笔者语：入院后继续予甲强龙治疗，但复查CT出现了空洞，而且治疗效果不佳，这到底是感染（细菌？真菌？结核？寄生虫还是其他？）还是非感染性疾病呢？难以定论。既然如此，那么就需要深入虎穴一探究竟。接下来做了支气管镜检查。
2016年10月26日行支气管镜检查可见左、右支气管腔内弥漫隆起白色小结节，质硬，粘膜肥厚，见白色分泌物附着管壁。
支气管镜检查后，患者咳嗽、咳痰较前加重，且痰液为含有鲜红色血性痰。并感到胸闷、气喘，无发热。听诊两肺有散在哮鸣音。
插入笔者语：血痰是哪里来的？是操作带来的并发症？还是疾病本身？值得继续关注。而且再次发生哮喘样发作。
2016年10月28日复查胸部CT提示两肺新出现散在的磨玻璃样结片状影。
经支气管镜肺活检病理诊断示左上肺前段可见局灶血管壁呈散在红染颗粒状疑似纤维素样坏死灶，周围见上皮样细胞，多核巨细胞及纤维母细胞增生伴肉芽肿形成，血管壁及纤维组织间质见较多淋巴细胞、浆细胞及嗜酸细胞浸润。细胞学诊断：（灌洗液右上前段）见红细胞，中性粒细胞，未见明显异型细胞。
诊断：（1）抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AASV）；（2）弥漫性肺泡出血综合征（DAHS）
插入笔者语：病理结果出来，诊断为ANCA相关性血管炎（AASV），这就是跨科疾病了，得请会诊。
临床上有一类以血管壁炎症和坏死为基本特征的疾病，病因不明，感染、肿瘤、药物、慢性炎症性疾病等均可破坏血管，故称之为“原发性血管炎”（原发性、特发性等词语代表我们不知道、不清楚），其中有一组血管炎其血清ANCA阳性，故称为AASV，主要累及小血管，临床常见类型包括韦格纳肉芽肿病（WG）、变应性肉芽肿性血管炎（CSS）和显微镜下血管炎等。私以为，临床上几乎没有什么疾病比系统性血管炎的诊断和治疗更具有挑战性了。
主治医师为什么会诊断为AASV？刚开始我有点纳闷，毕竟对血管炎这些疾病了解实在有限。说好的ANCA呢？怎么没见到相关检查呢？等我查阅资料后，才觉得自己读书少。原来：
根据免疫荧光法，ANCA有两种染色型，即胞浆型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA（p-ANCA）,已经发现了导致这些荧光染色型、且与系统性血管炎密切相关的抗原，即c-ANCA对应蛋白酶3（PR3）、p-ANCA对应髓过氧化物酶（MPO），c-ANCA阳性者在ELISA法测定时往往呈PR3抗体阳性，即PR3-ANCA阳性；p-ANCA阳性者在ELISA法测定时往往呈MOP抗体阳性，即MPO-ANCA阳性。
本例患者诊断AASV明确，但类型值得探讨。结合以下资料，本例诊断WG依据较充分。本例患者在WG的基础上出现了频繁咯血痰，胸部CT显示两肺新出现了多发的散在的磨玻璃样结片状影，且支气管镜术中显示支气管肺泡灌洗多段回收液呈血性，考虑存在DAHS，所以血痰不是并发症，而是疾病本身。接下来就是治疗了。
甲泼尼龙加量至120mg/d，症状改善不明显。
2013年11月5日开始患者出现胸闷、心悸，呼吸急促加重，并出现大咯血。
2013年11月6日予气管插管机械通气，转入ICU进一步积极抢救治疗。并采用大剂量甲泼尼龙1.0g/L冲击治疗3天后逐渐减量，预防性抗感染治疗后患者病情逐渐缓解，氧合指数提升。
2013年11月14日脱机拔管，序贯用无创呼吸机辅助通气治疗。
2013年11月15日复查胸部CT示双肺弥漫性肺泡出血性状况改善。激素逐渐减量，并开始环磷酰胺维持缓解治疗。
2013年12月7日复查胸部CT示较前进一步明显吸收。
患者好转出院后随访2年的过程中曾在激素使用同时环磷酰胺0.4g/周的情况下，疾病反复2次，疾病复发主要表现为鼻塞、脓涕、巩膜炎和肺部阴影增大，并出现了左眼视力的急剧下降，改用美罗华（利妥昔单抗）治疗后病情得到完全控制。
插入笔者语：这个病例，对于呼吸科医生来说更重要的是鉴别诊断。对一个类似肺炎的患者，我们到底如何诊断其为肺炎，当治疗效果不好时我们又该如何考虑，是抗感染药物没覆盖，还是疗程不足，或者是诊断错误，需要综合分析。对于不明原因发热伴有呼吸道症状且累及眼、耳、口腔等多系统病变时，应想到WG可能，并将ANCA作为常规检测。
