一例“特殊”的室上速病例分析
广义的心动过速">室上性心动过速既包括房室折返及房室结折返性室上性心动过速，也包括心房颤动、心房扑动、房性心动过速等。本文报道一例室上性心动过速，其发生机制不同于上述类型，而是由于一次窦性激动经房室结双径路两次顺传激动心室，这种情况连续发生就会导致两倍于心房率的心室率，表现为窄QRS波群心动过速，现报道如下。
患儿男性，5岁，体检胸骨左缘3~4肋间可闻及4级收缩期吹风样杂音，胸廓无畸形，口唇无青紫。常规12导联心电图示窦性心律，P波、QRS形态、时间正常。经超声心动描记术检查证实室间隔缺损。于入院第15天行室间隔缺损封堵术。术后超声心动描记术复查，室间隔缺损封堵良好，心室内无分流表现。复查心电图（图1）示：窦性心律1：2房室传导现象。
术后记录的心电图胸导联伪差较大，仅取肢体导联分析：II P波直立，aVR P波倒置，为窦性P波，窦性心率56次/min，QRS时间0.14s，I、II导联呈Rs型，II导联S波呈明显切迹，III、aVF呈qRS型，III R波顶峰出现切迹，aVF下降支出现切迹，aVR呈QR型、R波顶峰出现切迹。P波与QRS波群有关，每一P波后紧随2个QRS波群，呈现罕见1：2房室传导现象。P-R1间期固定0.20s，P-R2间期固定0.82s，P-R1间期与P-R2间期相差0.62s，考虑为房室结存在双径路，P-R1间期0.20s（经快径路顺传），P-R2间期0.82（经慢径路顺传），即窦性P波通过快、慢径路同步顺传形成罕见1：2双重性心室反应（图1梯形图解）。本例QRS波群的R波或S波呈现明显切迹现象，考虑是室间隔缺损封堵术后心室肌轻度受损，心肌除极改变所形成的碎裂QRS波群。心电图诊断：窦性心动过缓经房室结双径路1：2同步顺传引起的双重心室反应。患儿术后情况良好，术后10d出院。
讨 论
房室结存在双径路时，窦性激动顺传心室有3种方式（1）沿快径路顺传；（2）沿慢径路顺传；（3）沿快慢径路同步顺传，即房室结双径路1：2双重心室反应。房室结双径路同步传导的心电图表现：P波与R波呈1：2传导现象，P-P间期通常规则；R1-R2间期则呈联律型，两个QRS波群均为室上性，但R2可伴有心室内差异性传导。此类病例临床十分罕见，在窦性心律下有明显的P-R间期改变时要考虑房室结双径路伴双重心室反应的可能，持续的心动过速呈现周长改变更加支持这种心律失常的可能。窦性激动经房室结快慢径路同步顺传可以导致无休止性的心动过速，文献中曾将此称为“阵发性非折返性室上性心动过速”，而且还可导致心动过速性心肌病。双重性心室反应的鉴别诊断：双重性心室反应易误诊为室上性或室性期前收缩、室上性或室性心动过速，但双重心室反应R2并无提早，也无代偿间歇可资鉴别。若经心内电生理检查可确诊，在经心内电生理检查时V波之前均有H波；R1呈A-H1-V1序列，A-H1间期与快径路传导时间一致，且P-R1间期固定；R2呈A-H2-V2序列，A-H2间期与慢径路传导时间一致，且P-R2间期固定。
房室结内双径路同步传导的机制：存在有房室结双径路的患者是否会发生心室双重激动反应由多种因素决定，如窦性心率的变化、心房或心室期前收缩发生的时间、两条径路及远端传导系统的电生理特性（传导速度、不应期及逆传功能）、自主神经功能及各种药物作用等：（1）首先必须具备房室结双径路：快径路传导速度快、不应期长；慢径路传导速度慢、不应期短；通常情况下，仅其中一条径路传导冲动，正常时窦性心律均由快径路传入心室。（2）双径路顺传时间差增大：慢径路顺传异常缓慢，使希浦系统远端及心室有足够时间恢复再次应激能力，快径路顺传速度增快，不应期缩短，使快慢径路顺传的时间差明显增大。（3）双径路逆传存在单向阻滞：慢径路逆传阻滞即快径路顺传的冲动不能从慢径路逆传，这样就不会干扰激动经慢径路顺传；快径路逆传阻滞即慢径路顺传的冲动不能从快径路逆传，这样就不会干扰下一次心搏经快径路顺传。
由于上述因素的限制，窦性激动引起双重心室反应并导致心动过速的发生率很低。如Fisch等报道21例窦性心律体表心电图有房室结双径路证据的患者中，仅有1例发生了单个期前收缩引起的双重心室反应。
