一例特殊的心绞痛病例分析
最近发表在《中华心血管病杂志》上的一篇文章非常有意思，笔者读后获益匪浅，特与医学朋友们分享。
患者男性，52岁，因“阵发性胸闷、胸痛2年，加重1周”于2015年10月8日入院。患者2年前无明显诱因出现阵发性胸闷及胸痛，疼痛位于右上腹部及胸骨后，持续约半小时，伴出汗、口周麻木。发作时伴血压升高，血压最高为150/90mmHg，服用“速效救心丸和降压药物”后，上述症状可逐渐好转。近1周上述症状发作频繁，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气。曾于当地医院行冠状动脉CT血管成像检查，提示“冠状动脉狭窄约40%”（具体不详），既往有糖尿病病史10余年，规律应用胰岛素治疗，血糖控制良好；高血压病史2年，间断口服“替米沙坦”降压，上述症状发作时血压增高，症状缓解后血压在正常范围；浅表性胃炎病史4年余。否认吸烟及饮酒史。
插入笔者语：一看这个主诉，难免会想到心血管方面问题，加上患者有糖尿病、高血压病史，不得不考虑冠心病可能。但患者的胸闷、胸痛性质不大像典型的心绞痛发作，但不是所有心绞痛都是典型的，所以要注意。最好是能抓到发作时的心电图，或者直接做心脏负荷试验。必要时可能还要冠脉造影，但CTA提示“冠状动脉狭窄约40%”（具体不详），似乎不支持冠心病。而患者有右上腹疼痛，似乎觉得隐隐不能排除肝胆系统疾病，比如有无胆心综合征可能？
入院考虑不稳定性心绞痛、心功能I级，高血压病1级（极高危组），糖尿病。而肝肾功能均正常，腹部B超也没有看到胆囊结石、胆囊炎等改变。所以也不考虑肝胆系统方面问题。
入院后按照冠心病、心绞痛治疗，给予阿司匹林抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、改善循环和降血糖等治疗。但诊断“冠心病、心绞痛”其实还是有疑问的，所以下一步还是决定做官脉造影，毕竟是金标准。
入院后即行冠状动脉造影检查，结果显示
术后继续给予抗血小板、调脂和稳定斑块等治疗，患者仍反复发作右上腹部及胸骨后疼痛，硝酸异山梨酯10mg舌下含服后症状未能缓解。
住院期间患者症状反复发作，心电图无动态变化。结合以上资料，冠心病这个诊断是站不住脚的。所以必须重新审视病情。胸闷、胸痛查因的病例，原因非常多，遇到这种病例，临床医生大多会首先排除急症，比如急性官脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包填塞、气胸等，结合目前已有的资料，均不支持上述诊断。既然有右上腹疼痛，那么腹部疾病肯定不能掉以轻心，比如胃溃疡、胃食管反流导致的心绞痛，这是需要考虑的。
于是行纤维胃镜检查。
这一检查可不得了了。胃镜检查（图2）示：胃角、胃窦充血，色泽红白不均，以红为主；胃窦部可见异物两端刺入胃壁，未见明显活动性出血，提示胃内异物。
胃CT二期增强扫描显示：胃窦部腔内高密度影，考虑异物，两端似延伸至胃壁内，未穿透胃壁，局部胃壁增厚。
结合患者胃镜及胃CT二期增强扫描结果，诊断胃内异物。
患者在内镜下行异物取出术，以大鼠齿镊取异物，并将异物取出，证实胃内异物为一枚枣核（图3）。再次在胃镜下观察胃壁，可见异物附着处形成两处溃疡，无活动性出血、穿孔等并发症。
术后禁食水2天，并给予抑酸、保护胃黏膜、对症支持等治疗，症状未再发生。出院2周随访，无不适。
插入笔者语：气管内异物我听多了，也见过不少，胃内异物倒是头一次听闻。本来我还担心，患者虽然有胃内异物，但这个胃内异物是不是导致心绞痛的凶手，还不好说。那就只有等把它揪出来，再观察。所幸，自从“杀手伏法”后，江湖从此太平，这也侧面反映了我们没杀错人。
胃内异物一般有明确吞入史（但这个很难判断），根据异物嵌塞位置和时间的不同，临床表现也不同，多以上腹部疼痛不适为最主要症状，可有纳差、消化不良、粪便潜血阳性等。若异物滞留时间较长，形成溃疡灶，可有胃溃疡表现；慢性、周期性、节律性上腹痛，疼痛多在上腹部正中或偏左，疼痛性质多为钝痛、灼痛或饥饿样痛，多与进食有关。本例患者的右上腹及胸骨后疼痛可能与异物导致溃疡灶形成有关，也可能与胃内异物嵌入胃壁、胃蠕动导致异物刺激加重有关。
这例患者的误诊是必然的！
因为一个这么多危险因素的中年患者，以胸闷、胸痛来就诊，常规多发病考虑肯定是冠心病，谁也不会首先考虑胃内异物，即使考虑是胃内异物，也不会冒然行胃镜检查。万一患者是冠心病呢？此时行胃镜检查的风险不能忽视。
很多时候，临床病例的多样性让我们耳目一新，这也就是临床医学的魅力所在。这就需要我们临床医生始终保持一种探究、好奇的态度来对待疾病和病人，在常规思维无效、治疗未果时应及时转变思维，可能会有意想不到的收获。
参考文献
1、姜国芳、李香丽.胃内异物误诊为心绞痛一例.中华心血管病杂志.2016
