B超、CT先后漏诊UPJ结石合并之肾盂癌病例分析
1.病例
男，67岁，2016年3月初出现无痛血尿，持续2日，未就医。2016-4-13因右侧腰痛，于当地医院就诊，B超：右侧肾盂输尿管连接部（UPJ）一直径1.3 cm结石，伴右侧肾盂积水。当天即予体外冲击波碎石术（ESWL）1次及抗炎对症处理。间隔18天后，未进一步检查，予第2次ESWL（碎石机类型及冲击波释放频率、能量和冲击次数不详）。之后右侧腰痛加重。
2016-5-16来我院就诊，B超：右肾肾门处大小约33mm×23mm偏低回声区，边界欠清，内回声不均匀；集合系统可见异常分离液性暗区，最宽约11mm，内透声差。输尿管上段可见增宽，最宽约6mm，上段腔内可见细小回声光点聚集成堆，后伴弱声影，中下段无法显示。提示：①右肾肾门处偏低回声区：性质待定；②右侧输尿管上段泥沙样结石伴增宽，右肾集合系统可见异常分离液性暗区，内透声差（图1）。
图1 2016-5-16B超：右肾肾门处偏低回声区，边界欠清，内回声不均匀（图1a）。集合系统可见肿瘤液化坏死灶，内透声差（图1b）。
当日入住我院泌尿外科。查体：消瘦，精神可，双肾区无叩痛。血BUN、SCr正常，2016-5-17双肾CT平扫：右肾体积增大，形态失常，实质密度不均匀，可见斑片状低密度影，右侧肾盂肾盏显示不清。增强扫描示：动脉期可见右肾动脉细小，肾皮质强化程度较对侧减弱；静脉期见右肾静脉显示不清，右肾皮质强化程度上升，皮质似可见中断影；延迟期髓质强化程度上升，低于对侧；右肾内低密度影，界限欠清，大小约4.3 cm×7.5 cm×4.6 cm，三期扫描未见明显强化，右肾功能降低。诊断意见：右肾所见，考虑：①右肾损伤并血肿形成；②右肾功能降低；③黄色肉芽肿性肾盂肾炎（图2）。
图2 2016-5-17增强CT：皮质期（图2a）：右肾皮髓质交界消失，后唇增大，肾皮质强化程度较对侧减弱，肾动脉变细，病灶境界不清。延迟期（图2b）：未见肿瘤显示强化。
2016-5-18行IVU：右肾及输尿管未显影，右肾功能减退。2016-5-23行99T cm肾脏动态显像：①左肾显影清晰，位置形态及大小正常，放射性浓聚、排泄过程均正常，右肾始终未见明显显影，右肾GFR值为13.13mL/（min·1.68m2）；②提示右肾实质功能严重受损。给卧床休息、支持、镇痛及抗感染治疗。2016-6-6要求出院。出院诊断：①右肾血肿，②右肾功能受损。出院后右侧腰痛仍持续存在，口服镇痛药。
2016-6-16再次入院。行右肾穿刺活检，并做免疫组化检查，结果提示尿路上皮癌可能性大。2016-6-23全麻下行右侧肾盂癌根治术。术后病理报告：大体所见：送检带肾周脂肪肾脏标本，肾脏体积10 cm×6 cm×6 cm，表面肾被膜不易剥离，剖开，肾内可见一体积9 cm×5 cm×5 cm的浸润性肿物，切面灰白灰红色，实性，填满肾盂及各盏，累及肾盂肌层，侵及肾被膜，皮髓质分界不清。病理诊断：高级别肾盂浸润性尿路上皮癌，累及肾盂肌层，侵及肾被膜。术后右侧腰痛仍顽固持续存在。术后1月复查B超、CT检查发现肝脏、盆腔肿瘤转移灶。术后半年院外死亡。
2.讨论
肾盂癌属上尿路尿路上皮癌。回顾此例UPJ结石并肾盂浸润性尿路上皮癌，先后2次漏诊肿瘤。首次漏诊发生于入院前首次ESWL治疗前，第二次漏诊发生于ESWL已致肾脏血肿形成后。在进行肾穿刺活检前，各项影像学检查均未提示恶性病变，最后依靠穿刺活检病理确诊。后虽经根治性手术治疗，患者仍在经历了半年的痛苦后死亡。患者损失巨大，医生教训惨痛。
分析漏诊原因：①上尿路尿路上皮癌发病率较低。尿石症患者有更高的患尿路癌的风险。医生主观上对此认识不足，易忽视。本例首发症状为无痛性血尿，这是尿路上皮癌的常见和首要症状，患者和接诊医生均未重视。②ESWL前B超发现右侧UPJ结石并“肾盂积水”，医生满足于结石的诊断，未做进一步检查，漏诊了肿瘤。B超将肿瘤的液化坏死灶误判为“肾盂积水”。③客观上，浸润性肾盂癌以扁平方式生长，表现为肾盂壁局限性或弥漫性增厚，B超诊断有一定难度。病灶位于肾盂输尿管连接部时：A.不易被B超发现，而仅显示肾盂积水。B.病灶较小而又合并结石时，肿瘤被结石遮挡，B超检查难以辨认。④ESWL导致的肾脏血肿增加了之后确诊的难度。⑤肿瘤在B超、CT中的表现不典型，容易被漏诊。A.B超对肾盂癌的诊断，其中一个主要征象是肾窦分离，此例表现不典型。B.肾盂肿瘤的CT征象与肿瘤浸润的范围有关，单纯的肾盂癌通常不引起肾脏轮廓的隆起性改变，而此例CT显示患肾体积增大，形态失常。C.肾盂癌一般为少血供肿瘤，增强CT皮质期肿瘤一般轻度强化，肾实质期肿瘤延迟强化，可表现显著强化，而此例肿瘤三期扫描均缺乏强化，易误判为无血液供应的血块及坏死组织。
总结此例教训：提高对上尿路结石合并上尿路尿路上皮癌的认识，提高肿瘤的诊断率。遇到上尿路结石患者，应视情况联合多种检查（尿脱落细胞学检查，B超，IVU，增强CT，肾穿刺活检，输尿管镜检查及活检）排查肿瘤，尤其对：①年龄>45岁者；②结石病史较长，有长期血尿或者反复尿路感染者；③有疼痛性质发生变化、食欲下降、消瘦、乏力、低热、贫血等表现者，应警惕恶性病变。在多种影像学检查中，螺旋CT是检出肾盂癌的最有价值的诊断方法，且薄层扫描有利于肾盂癌的分期。
