肱骨近端骨折合并腋动脉损伤病例分析
肱骨近端骨折为老年人群常见骨折，其发生率约为5%。肱骨近端骨折合并腋动脉损伤患者较为罕见，但由于骨折邻近的解剖位置关系特殊，临床上仍时有发现。文献报道肱骨近端骨折或脱位合并腋动脉损伤的发病率约为0.09%。腋动脉损伤是肱骨近端骨折后严重并发症，若不能及时发现此类损伤，可能导致肢体严重缺血，并且存在截肢的风险。因此，尽早诊断肱骨近端骨折合并的腋动脉损伤并及时处理对提高预后具有积极意义。笔者回顾性分析于2019-08与2020-02诊治的2例肱骨近端骨折切开复位内固定术中合并的腋动脉损伤，报道如下。
病例报道
病例1，男，44岁，摔倒后右肩部着地，当即感觉肩部疼痛伴活动受限，就诊当地医院摄X线片显示右肱骨近端粉碎性骨折，予以手法整复及三角巾悬吊固定，因骨折复位效果欠佳，受伤后第16天就诊笔者所在医院。入院时X线片显示右肱骨近端粉碎性骨折伴肩关节脱位（Neer四部分骨折，肱骨大结节、肱骨小结节、肱骨解剖颈、肱骨干骺端骨折）。体格检查发现右肩部肿胀明显，桡动脉搏动弱。右上肢动脉彩色多普勒超声检查未见明显异常。完善术前准备后在全身麻醉下行肱骨近端骨折切开复位内固定术（图1），复位脱位的肱骨头时出现活动性出血，予以纱布填塞止血，完成肱骨骨折复位及钢板内固定，随即探查腋动脉，发现腋动脉第2段出现不规则破口（图2），考虑为骨折复位过程被骨折端刺破，予以6-0Prolene线缝合破口后腋动脉搏动良好、无出血，再次检查桡动脉搏动良好。
病例2，女，86岁，摔倒后右肩部疼痛伴活动受限，入院摄X线片显示右肱骨近端骨折（Neer二部分骨折，肱骨外科颈骨折）。体格检查桡动脉搏动无异常，肘关节、腕关节及各手指活动无明显异常，完善术前检查后在全身麻醉下行肱骨近端骨折切开复位内固定术（图3），术中牵引复位骨折过程出现活动性出血，立即予以布叠纱填塞止血，首先完成骨折复位钢板内固定，随即探查腋动脉，可见腋动脉第3段出现3个小破口，考虑骨折复位过程中骨折端刺破腋动脉，予以6-0Prolene线缝合腋动脉破口，确认腋动脉搏动良好、无出血。
讨论
腋动脉位于第1肋外缘与大圆肌下缘之间，于第1肋骨外缘续锁骨下动脉，至大圆肌下缘续肱动脉。腋动脉被胸小肌分为3段，第1段位于第1肋外缘至胸小肌上缘之间，第2段位于胸小肌后方（胸小肌上、下缘之间），第3段位于胸小肌下缘至大圆肌下缘。肱骨近端骨折后导致腋窝动脉损伤并不常见，随着老年肱骨近端骨折患者的增加，肱骨近端骨折继发腋窝动脉损伤患者的比例也在增加。Menendez等根据大样本分析表明，肱骨近端骨折合并腋动脉损伤的危险因素包括开放性骨折、高龄、骨质疏松和动脉粥样硬化，并且骨折脱位大多为内侧移位。本组2例均为骨折内侧移位，而动脉粥样硬化所导致的动脉弹性下降更容易导致腋动脉破裂。开放性肱骨近端骨折严重程度的增加导致血管损伤概率增加。肱骨近端骨折脱位后腋动脉损伤的常见致伤原因已被报道，包括锋利的骨折断端直接刺破腋动脉、过度牵拉导致的动脉破裂或撕脱，以及动脉壁血肿和内膜破裂。腋动脉不同的损伤机制可能导致急性或迟发性症状，穿刺伤及肩关节巨大血肿患者容易诊断，但钝性损伤患者容易被忽略。另外，骨折愈合过程中动脉周围形成纤维化粘连，这可能导致骨折显露过程中血管过度拉伸，进而造成动脉最终破裂。Brown等还提出了胸小肌作为动脉支点造成腋动脉损伤的假设，当肱骨骨折后局部不稳定造成胸小肌扭结、剪切或压缩腋动脉造成血管损伤，特别是腋动脉的第3段，第3段3个分支（旋肱前动脉、旋肱后动脉、肩胛下动脉）限制了腋动脉的机动性，增加了动脉损伤概率。大样本研究表明腋动脉第3段损伤更多，这也验证了Brown假设。
腋动脉损伤及时诊断与治疗十分重要，患者入院后及时体格检查是诊断腋动脉损伤的有效措施，其敏感性较高，主要检查脉搏、皮温、肌力、收缩压变化，当出现远端脉搏减弱或消失、骨折复位稳定后疼痛、患肢无力、患肢麻木、患肢僵硬、患肢苍白、患肢比另一肢冷时应怀疑血管损伤。Kelley等认为，当患者存在肩关节外伤史，动脉彩色多普勒超声检查发现存在动脉血流变化以及不断增大的腋窝肿块即可及时诊断腋动脉损伤。然而当腋动脉钝性损伤造成内膜撕裂或血栓形成时，腋动脉并未破裂，此时可因继发性血栓形成而导致延迟表现，并且肩胛动脉网有效的肩部侧支循环也可导致远端周围桡动脉搏动，这些因素容易忽略腋动脉损伤。由于可触及远端动脉搏动并不能保证腋窝动脉未损伤，因此远端血供减少最可靠的症状可能是感觉及肌力异常。当怀疑患者腋动脉损伤时，应及时行动脉彩色多普勒超声、血管造影或CT血管造影检查。当肱骨近端骨折合并腋动脉损伤时，若情况允许，修复血管前应首先行骨折内固定，避免骨折端移位再次损伤已修复的血管。目前腋动脉损伤主要修复方式有直接动脉缝合、取大隐静脉移植重建腋动脉、人工血管重建腋动脉。本组2例腋动脉损伤可见明显破口且无动脉栓塞及内膜损伤表现，因此均直接缝合破口。当腋动脉广泛损伤时需根据患者情况选择大隐静脉移植或人工血管重建。当肱骨近端骨折移位不明显可考虑非手术治疗，虽然动脉彩色多普勒超声检查显示远端血流减少，当腋动脉造影表明无血流外渗时也可暂时选择非手术治疗。另外，当腋动脉损伤严重而不允许动脉修复时，根据肩胛动脉网的侧枝循环，可选择在肩胛下动脉的上方结扎腋动脉，但该方法存在截肢可能。
综上所述，肱骨近端骨折后并发腋动脉损伤的发生率呈上升趋势，考虑腋动脉损伤可能造成严重后果，进行仔细体格检查、影像学检查及时发现该损伤十分必要。当发现具有腋动脉损伤危险因素的患者不要尝试肱骨近端骨折闭合复位以免加剧血管损伤，术中应做好处理血管损伤的充分准备。另外，肱骨近端骨折并发腋动脉损伤目前缺乏规范化诊治流程，需收集更多病例并完成长期随访才能有更多认识。
