绒毛膜癌（Ⅳ：18）综合治疗病例报告-1
妊娠滋养细胞肿瘤根据预后评分分为低危、高危、极 高危3种类型。低危组治愈率接近100%，高危组治愈率也 达到了90%［1］ 。极高危组的概念是在2015年国际妇产科联 盟（FIGO）妇癌报告中提出的，指 FIGO 评分≥ 13 分或有肝 脑转移或广泛转移的患者，这类患者病情危重、进展快、初 始化疗失败率高［2］ 。现将重庆大学附属肿瘤医院妇瘤科收 治的1例广泛转移、病情危重的绒毛膜癌（绒癌）（Ⅳ：18）患 者经过多线化疗、手术、放疗等综合治疗的经过报道如下， 并总结经验，为诊断和治疗该类疾病提供参考。
1 病历摘要
患者28岁，因“不规则阴道流血2个月，血便7 d”就诊 于当地医院肿瘤科。起病急，进展快，2个月前出现不规则 阴道流血，量少，7 d 前突发大量鲜血便、咯血、剧烈头痛。 查血常规：血红蛋白（Hb）63 g/L。胸部 CT：双肺多发结节 影，较大者2 cm。纤维支气管镜：左肺下叶后基底段自发 性出血，活检示炎症细胞。肠镜：距肛门15 cm以下见白色 絮状物充血出血。予禁食禁饮，输红细胞悬液10 U。入院 3 d后查血人绒毛膜促性腺激素（hCG）85 746 U/L，诊断为 “滋养细胞肿瘤”。 2018-07-01为进一步治疗转入重庆大学附属肿瘤医 院妇瘤科。初潮13岁，3～4/28，末次月经2018-05-27，G4P2， 2014年4月、2016年10月自然分娩2次，近2年严格避孕。 既往史、个人史、家族史无特殊。查体：阴道无紫蓝色结 节，子宫颈光滑，子宫正常大小，附件阴性。血常规：Hb 59g/L，hCG156 047 U/L。增强CT：右侧脑顶叶结节1.6 cm× 1.5 cm，左侧脑颞叶结节2.2 cm×2.0 cm，周围水肿；双肺多 个类圆形结节影，较大者 2.4 cm×1.6 cm；肝内多发血供丰 富强化结节，较大者 1.8 cm×1.5 cm；腹腔内部分肠管及系 膜聚集成团，同心圆，小肠套叠？子宫体积稍大，混杂密度 影，1.5 cm×2.2 cm，肌层分界不清。按照FIGO评分：年龄＜ 40岁（0分）、前次妊娠为足月产（2分）、距前次妊娠时间≥ 13个月（4分）、治疗前血hCG≥ 105 U/L（4分）、最大肿瘤大 小＜3 cm（0分）、转移部位有肝和脑（4分）、转移数目＞8（4 分）、无先前失败化疗（0分）。诊断为“绒癌（Ⅳ：18），极高 危，脑、肺、肝、肠转移”。至今进行了6个阶段的治疗。
1.1 抢救性化疗 病情危重，迅速进展，持续消化道出血 500～1000 mL/d，脑水肿加重，剧烈头痛。予禁食禁饮、肠 外营养、甘露醇利尿、输红细胞14 U和血浆1200 mL，Hb进 行性下降至40 g/L，低血钠、低血钾，肝肾功正常。入院第3 天诊断明确和完善检查后立即抢救性化疗。对于极高危 患者，FIGO 指南建议初始治疗直接选用 EP/EMA 方案，但 考虑肿瘤负荷大、广泛转移、一般情况极差，直接应用标准 EMA/CO或EP/EMA方案可能出现肿瘤溶解综合征和严重 骨髓抑制，进而导致大出血、感染、休克，故先给予低剂量 的 EP 方案（依托泊苷 100 mg+顺铂 30 mg）D1 单周化疗 1 次，待一般情况改善后再改为标准联合化疗方案，可使早 期死亡率从7.2%降至0.7%，对后续标准方案的耐药率也无 增加［3］ 。但病情继续进展，化疗后第4天hCG 282 704 U/L， 消化道出血未停止，CT示脑水肿范围扩大，未再等待EP方 案第2次化疗，果断更换为EP/EMA标准方案化疗1次：（顺 铂80 mg+依托泊苷140 mg）D1+（甲氨蝶呤420 mg+放线菌 素 0.5 mg+依托泊苷 140 mg）D8，同时严密观察颅内压，随 时准备急诊开颅手术减压［4］ 。此次化疗后患者一般情况迅 速改善，hCG下降至5127 U/L，头痛缓解，消化道出血停止， 逐渐恢复正常饮食，CT示脑水肿减轻，无骨髓抑制。继续 按时足量行EP/EMA方案化疗共计9次（巩固4次），化疗过 程顺利，主要副反应为Ⅱ度骨髓抑制和消化道反应。第2 次化疗后hCG 533 U/L，CT示肠道病灶消失，脑病灶缩小至 0.8 cm×0.7 cm和2.0 cm×1.6 cm，肺病灶缩小至1.7 cm×2.1 cm， 肝病灶稍增大至2.3 cm×2.2 cm。第3次化疗后 hCG 92 U/L， CT 示脑病灶缩小至1.9 cm×1.5 cm，肺病灶缩小至1.7 cm× 2.1cm，肝病灶缩小至 1.5 cm×1.0 cm。第 4 次化疗后 hCG 50 U/L。第 5 次化疗后 hCG 21 U/L，CT 示脑病灶缩小至 1.4 cm×1.1 cm。第5～9次化疗后hCG＜1.2 U/L，2019-01-07 结束化疗，CT示脑病灶缩小至1.2 cm×0.9 cm，肺病灶缩小 至 1.6 cm×1.4 cm，肝病灶缩小至 1.0 cm×0.9 cm，子宫腔内混杂密度影。出院后每周复查1次hCG。
1.2 综合治疗 2019-01-25 hCG 升高至 21 U/L，3 d 后继 续升高至136 U/L，CT示脑病灶1.2 cm×0.9 cm，MRI示脑病 灶考虑转移，部分伴出血，子宫腔T2WI信号稍增高。一线 方案控制不佳，更换为二线方案 FAVE，因一线方案 EP/ EMA中已使用过依托泊苷，而长春新碱供应缺药，故使用 FA 方案化疗 2 次：（氟尿嘧啶 1350mg+放线菌素 0.3mg） D1～D5。第1次化疗后hCG 下降至15 U/L，但第2次化疗 后下降不明显（14 U/L）；查PET-CT：子宫内膜代谢增高结 节，考虑肿瘤活性存在，右侧脑额叶与顶叶、左侧脑枕叶类 圆形结节，代谢无增高。子宫有肿瘤活性存在，病灶孤立， 可行子宫切除术［5］ ，因血脑屏障阻挡了部分化疗药入脑，虽 然PET-CT提示脑病灶代谢无增高，但可能与滋养细胞肿 瘤对糖类显像剂摄取不敏感有关，故考虑脑病灶也有活 性。针对子宫和脑局部耐药病灶行局部治疗［6］ 。2019-03- 08行全子宫切除+卵巢活检术。术中探查见（图1）：子宫正 常大小，左卵巢1cm囊肿，输卵管无异常，乙状结肠膜状粘 连于左侧盆腔，肝脾表面未扪及异常，空肠可扪及结节感， 局部肠蠕动减弱，浆膜光滑，考虑为既往肠转移病灶。术 后病检：（卵巢肿物）黄体囊肿，（子宫）未见明确癌残留，增 殖期子宫内膜。2019-03-11 开始行螺旋断层（TOMO）放 疗，第一阶段全脑 30 Gy/10F，第二阶段脑转移灶 PGTV 12.5 Gy/5F。放疗期间同步 FAV 方案化疗 2 次：氟尿嘧啶 1350 mg D1～D5+放线菌素0.3 mg D1～D5+长春新碱2 mg D1。2019-03-29结束治疗，hCG＜1.2 U/L。
1.3 更换方案化疗 hCG 明显波动：2019-04-01 7 U/L， 2019-04-08 15 U/L，2019-04-15 28 U/L，2019-04-22 18 U/L。2019-04-24更换TC+TE方案序贯化疗4次（巩固 3次）：（紫杉醇200 mg+卡铂660 mg）D1+（紫杉醇200 mg+ 依托泊苷 200 mg）D15。化疗 1 次后 HCG＜1.20 U/L，此后 无波动，复查MRI示脑病灶 0.7 cm×0.7 cm、盆腔正常，CT示 肺病灶1.3 cm×1.0 cm、肝病灶消失。2019-08-19结束化疗。
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项目成果
