霉变甘蔗中毒性脑病CT表现分析
霉变甘蔗中毒是一种在我国南方非常常见的食物中毒性脑病，其最主要的毒性物质为神经毒素节菱孢毒素-3-硝基丙酸，该毒素常选择性的对称损害基底节、黑质与皮质区，引起脑改变，CT检查双侧苍白球对称性损害为该病的典型表现。本文2例中毒患者其中1例表现为单侧苍白球小灶状低密度影的不典型CT表现，这种情况在临床相对少见，容易误诊，需与腔隙性脑梗塞鉴别。本文结合文献资料，分析该病不典型表现与其他疾病的鉴别要点，以及典型表现与其他疾病的鉴别要点，以提高对霉变甘蔗中毒的影像学认识，减少误诊的发生。
例1，男，42岁，病人送至我院时昏迷时间不详。查体：T36.5℃、P88次/分、R20次/分、BP130/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识模糊，表情呆滞，周身皮肤可见散在水疱。阵发性抽搐，手呈鸡爪状，问话不语，口角流涎，双眼凝视，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。神经系统检查：肌张力增高，双侧巴氏征（+）。CO定性试验（-），血胆碱酯酶测定（-），心电图：未见异常。
例2，女，40岁，与例1为夫妻关系，被邻居发现昏迷后送至我院。来院时呼之不应，周身皮肤可见散在水疱，呈阵发性抽搐，抽搐时四肢强直。查体：T36.2℃、P92次/分、R20次/分、BP130/80mmHg，浅昏迷、压眶反射存在，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。神经系统检查：颈有抵抗，肌张力增高，双侧巴氏征（+），腱反射亢进。CO定性试验（-），血胆碱酯酶测定（-），心电图：未见异常。
CT表现：
例1：右侧苍白球可见小灶状低密度影，边缘稍模糊，CT值26HU（见图1）。例2：双侧苍白球可见对称性卵圆形低密度影，CT值约26HU，边界稍显模糊（见图2）。
图1 男，42岁，右侧苍白球小灶状低密度影，边缘稍模糊。图2 女，40岁，双侧苍白球对称性卵圆形低密度影，CT值约26HU，边界稍显模糊。
CT诊断：2例均考虑霉变甘蔗中毒性脑病。治疗经过及预后：两位患者确诊后即予以清水洗胃，静脉点滴青霉素、葡醛内酯、地塞米松、醒脑静、甘露醇、大剂量维生素C等药物对症支持治疗。次日，例1神志渐清醒，能回答简单问话，但双眼凝视、肌张力增高。周身皮肤散在水疱较前加重；1周后症状体征消失，水疱结痂，痊愈出院。例2经上述治疗两天后症状未见明显改善，体温升高（T38℃），水疱较前加重，仍处于昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，对光反射减弱，四肢肌张力增高，双侧巴氏征（+），经中医辨证中药浓煎鼻饲治疗10天后，患者逐渐言语流利，对答切题，精神好转，周身散在水疱结痂，神经系统检查阴性。治疗痊愈出院。
讨论
霉变甘蔗中毒是因食用霉变甘蔗而引起的中枢神经系统损伤的一种中毒性疾病,依据脑内病变的受损部位、范围和病情的进展程度等，临床上可分为4型：①轻型：常以恶心、呕吐等胃肠症状为主。②中型：主要表现为意识障碍、阵发性抽搐、双目凝视、肌张力增高、四肢瘫痪等中枢神经系统改变，本型常留有后遗症。③重型：表现为昏迷程度加深，较难控制的癫痫发作">癫痫发作，此型常导致终生残废。④极重型：常1小时以内发病，难以控制的连续癫痫状态、深昏迷，1~3日内死亡。
导致甘蔗霉变的节菱孢霉菌可产生强烈的嗜神经毒素,患者中枢神经系统受损为主要表现，故及时行脑部CT检查尤为重要。CT扫描不仅可准确的反映病灶的位置、形态及大小，并且可根据颅内病灶的部位及范围判断病变的轻重程度及预后情况。
依据CT表现可将其分为3度：①轻度：颅脑CT平扫无异常。②中度：双侧苍白球区可见对称性椭圆形低密度病灶，境界不清，无脑萎缩改变。③重度：双侧苍白球及壳核同时受累呈扇形低密度病灶，可伴有一侧或双侧低密度灶内出血改变。范围广者可累及白质产生脱髓鞘及脑干病变，治疗后可产生明显脑萎缩改变。
鉴别诊断：
①与CO中毒的鉴别：CO中毒与霉变甘蔗中毒同属于中毒性脑病的范畴，CT都可表现为双侧苍白球的对称性低密度影。但CO中毒患者口唇呈樱桃红色，CO定性试验往往呈阳性，这些临床表现有别于霉变甘蔗中毒，另CO中毒多发生在冬季北方应用煤炉取暖时节，而本例发生在3月底，气候已经转暖，根据在家中发现大量的甘蔗皮以及CO定性试验阴性，初步判断两名患者为食用霉变甘蔗后中毒导致的脑改变。
②与肝豆状核变性的鉴别：肝豆状核变性属于常染色体隐性遗传铜代谢障碍性疾病。CT主要表现为壳核的对称带状或弓形向外新月形低密度影，也可见基底节、丘脑的对称性卵圆形低密度改变这与甘蔗中毒表现类似。但肝豆状核变性患者10~20岁年轻人较常见，常较早出现脑萎缩；临床上可有进行性肝炎、肝硬化；另外血清铜蓝蛋白检测<0.2g/L、角膜K-F色素环、青霉胺负荷试验阳性等多种方法以资鉴别。
③与腔隙性脑梗塞鉴别：本文中男性患者，CT显示为单侧的苍白球小灶状低密度影，这在霉变甘蔗中毒性脑病中表现相对少见，其CT改变与腔梗相似，容易混淆。但腔梗的患者发病年龄多在50岁以上，往往有高血压、高血脂、动脉硬化等慢性病史；部分患者临床上可以无任何症状,部分可出现头晕、头痛、行走不稳、肌力减弱以及四肢麻木等症状。
而该患者送诊时已表现为昏迷、阵发性抽搐、全身水泡等症状，同时在家中发现大量白色呕吐食物残渣，这与腔梗临床改变极为不符。考虑其年岁较轻，无高血压等慢性病史，且病发前曾食用甘蔗，故虽CT改变虽不典型，仍支持霉变甘蔗中毒改变。CT应用越来越普及且扫描速度较快可作为本病首要筛查手段之一。本病轻型仅有胃肠症状，头颅扫描可无异常改变；中型主要侵犯双侧苍白球，当双侧苍白球出现典型对称性低密度改变时，需密切结合临床除外CO中毒以及肝豆状核变性等其他疾病。当出现单侧苍白球低密度影时，临床症状较重而不能用腔隙性脑梗塞等来解释时，应仔细询问病史想到是否有霉变甘蔗中毒性脑病不典型改变可能，以减少误诊发生。
