急性淋巴细胞白血病化疗后弓形虫脑病影像表现病例分析
病例男，21岁，因“确诊急性淋巴细胞白血病6月，发热5天”于入院，体温：39℃，伴头痛。查体：颈软，稍抵抗，左下肢Gordon征（+），右下肢Gordon可疑（+），余病理征（-）。
实验室检查：血白细胞0.18×109L-1（↓），红细胞2.02×1012L-1（↓），中性粒细胞比值0.055（↓），淋巴细胞比值0.778（↑），中性粒细胞计数0.01×109L-1（↓）。脑脊液常规示：潘氏球蛋白定性（+），白细胞计数16.00×106L-1（↑）。脑脊液细胞学：呈淋巴-单核细胞反应型，以淋巴细胞为主，单核细胞激活现象明显，易见红细胞。脑脊液生化示：微量白蛋白1578mg/L（↑），Cl126.0mmol/L，谷草转氨酶（AST）24.9U/L（↑），乳酸脱氢酶（LDH）69.5U/L（↑）。
患者6月前开始行VDCLP方案化疗（长春新碱2mgd1、d8、d15、d22；柔红霉素80mgd1～3；环磷酰胺1380mgd15；左旋门冬酰胺酶10000Ud6、d10、d12、d14、d16；泼尼松片d1～d1435mg，每日2次，d15～d2835mg，每日1次）。影像学检查：入院第4天颅脑CT平扫提示脑实质多发低密度灶。
入院第8天颅脑MRI检查示双侧大脑半球脑实质、左侧小脑半球及脑干多发类圆形异常信号灶，直径约5～12mm，T1WI呈不均匀稍低信号，T2WI呈不均匀稍高信号（图1），病变周围有轻重不一的水肿。头颅DWI提示病灶区弥散不受限（图2）。采用单体素点分辨波谱（PRESS）序列1H-MRS采集，TE值为35ms，选取左侧额叶病灶为感兴趣区，显示胆碱（Cho）峰略增高，Cho/Cr值约为1.06；0.9ppm处出现氨基酸（AA）峰、1.3ppm处出现脂质（Lip）峰、2.4ppm附近出现琥珀酸盐（Suc）峰（图3）。增强后T1WI扫描均有强化，多呈环形强化。其中多个强化灶可见“偏心靶”征（图4～6），表现为环形强化灶内见直径3～4mm的偏心结节样高信号影（图6），增强T2-FLAIR显示“偏心靶”征比T1WI增强扫描更清晰（图7，8）。
影像诊断考虑弓形虫感染。患者脑脊液感染病原高通量基因检测报告显示，检出寄生虫DNA序列：弓形虫属（刚地弓形虫、Hammondiah ammond）。予克林霉素针600mg静滴q8h联合复方磺胺甲唑片1440mg口服tid治疗，患者头痛症状逐渐减轻。2月后患者返院行颅脑MRI复查，病灶较前明显减少、缩小。
讨论
弓形虫病是由刚地弓形虫感染引起的一种人畜共患传染病。在机体免疫力正常情况下，弓形虫感染临床症状多不明显。弓形虫包囊主要潜伏在肌肉组织或其他器官中，当机体出现免疫力低下或免疫缺陷时（如获得性免疫缺陷综合征患者），弓形虫包囊内侵袭性速殖子释放造成机体严重感染，临床可表现为脑炎、肺炎及眼部疾患等。弓形虫脑病临床表现无明显特异性，可有发热、头痛、肢体活动障碍、癫痫发作等中枢神经系统症状。由于脑组织活检为有创性检查，弓形虫脑病的诊断主要依赖影像学检查、血液、脑脊液特异性抗体检测及基因检测，其中影像学检查是辅助诊断弓形虫脑病的重要方法之一。
由于弓形虫包囊破裂反复释放速殖子侵入邻近的脑细胞，导致脑细胞损伤、局部坏死灶形成、血管栓塞、周围新生炎症血管形成，弓形虫脑病可出现一系列影像学表现。颅内弓形虫感染病灶多位于颅脑灰质与白质的交界区、后颅窝或深部的灰质核团。头颅CT平扫可示皮髓交界处、小脑、基底节多发类圆形低密度病灶伴大片水肿，增强扫描可呈环形强化。MRI诊断弓形虫脑病较CT更为敏感，主要表现为颅内多发T1WI不均匀低信号、T2WI不均匀高信号结节，伴明显水肿。
与细菌脓肿不同，弓形虫脑病DWI可不受限，如本例所见。本例弓形虫脑病MRSCho峰增高，出现AA峰（0.9ppm）、Lip峰（1.3ppm）及Suc峰（2.4ppm），提示感染性改变，无特异性。本例弓形虫脑病增强扫描明显不均匀环形强化，可见“偏心靶”征（图6,7）。据文献报道，“偏心靶”征诊断弓形虫脑病特异性达95%。“偏心靶”征表现为病灶内部强化的偏心结节、中间低信号层以及外周高信号层。其中，强化的偏心结节由围绕在脑沟处的炎性血管构成，中间低信号层代表坏死的组织，外周高信号层代表炎症反应。
增强后FLAIR序列对低浓度对比剂的小病灶和脑膜病灶比较敏感，正如本例所见，增强后FLAIR显示“偏心靶”征比增强后T1WI更清晰。根据Khalaf等的报道，44岁急性淋巴细胞白血病男性患者，在接受伊马替尼诱导缓解治疗与骨髓造血干细胞移植22月后因肺部感染入院，住院期间出现意识混乱和左侧肢体无力，脑活检诊断弓形虫脑病。与本例相似，患者头颅MRI检查显示右侧基底节区类圆形病灶，T2-FLAIR呈高信号，MRS出现Lip峰，抗弓形虫治疗后MRI检查显示病灶缩小；但患者未行MRI增强扫描，因此未见“偏心靶”征，其DWI弥散受限，与本例不同，提示弓形虫脑病DIW可弥散受限或不受限。
本例患者为青年男性，急性淋巴细胞白血病化疗后合并弓形虫脑病，临床表现为发热、头痛。患者血常规提示红细胞、白细胞、血小板均明显减少，提示化疗后骨髓抑制。急性淋巴细胞白血病化疗可使骨髓中的血细胞前体的活性下降，外周血细胞数量减少，易患如弓形虫脑病等机会感染性疾病。根据患者病史、影像学资料及弓形虫基因检测，诊断本病并不困难，但仍需与中枢神经系统白血病鉴别。
中枢神经系统白血病MRI可表现为颅内多发长T1长T2软组织肿块，无明显水肿及占位效应，增强后明显强化。此外，由于弓形虫脑病影像学表现与颅内原发性淋巴瘤相似，诊断时仍需注意鉴别。颅内原发性淋巴瘤多为单发结节样病灶，增强扫描呈均匀明显团块样强化。综上所述，弓形虫脑病为机会性感染细胞内寄生虫病，机体免疫缺陷时易患。DWI检查可弥散不受限，MRS检查提示感染性病变，缺乏特异性，而MRI增强扫描可见特征性“偏心靶”征，对诊断弓形虫脑病的诊断有重要的提示作用。
