右侧肢体活动障碍6年诊治病例分析
【一般资料】
女性，69岁，农民
【主诉】
主因右侧肢体活动障碍6年加重1天入院
【现病史】
患者缘于入院前6年因脑梗死遗留右侧肢体活动障碍，入院前1天无明显诱因出现右侧肢体活动障碍症状较前加重，上肢不能持物，下肢不能负重行走，左侧肢体无明显活动障碍，无头痛、头晕、恶心、呕吐症状，无耳鸣、无意识障碍、无咳嗽、咳痰症状，在家未经特殊处理，急来我院，门诊查头颅CT示:左基底节区及放射冠软化灶脑萎缩;心电图示:窦性心律心律58次/份心肌缺血;为行治疗|]诊以“脑梗死”收入我科，患者自发病以来，精神可，饮食可，睡眠佳，二便正常，无大汗、无胸闷胸痛、无腹痛腹胀、无寒颤高热等症状。
【既往史】
既往高血压病史20年，最高血压180/100mnHg，间断口]服苯磺酸左旋氨氯地平片、马来酸依那普利片控制血压，血压控制情况不详;2型糖尿病病史7年，皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制情况不详，否认冠心病病史;否认肝炎、结核及其他传染病病史，无外伤手术及输血史及药物过敏史，按时预防接种，系统回顾无特殊。
【查体】
T:36.5℃，P:58次/分，R:20次/分，BP:168/100mmHg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性哕音及哮鸣音，心界不大，心律58次/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科查体:神志清楚，查体合作，言语流利。五官端正，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌居中，饮水无呛咳。右上肢肌力0级，右下肢肢体肌力II级，四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。
【辅助检查】
头颅CT示:左基底节区及放射冠软化灶脑萎缩
【初步诊断】
1.脑梗死;2.高血压3级;3.脑萎缩;4.2型糖尿病。
【鉴别诊断】
脑出血:本病有时颇似小量脑出血的临床表现，但活动中起病、病情进展快、高血压史常提示脑出血，CT检查可以确诊。
【诊治经过】
1..给予内科二级护理;2.低脂低盐饮食;3.治疗方案:给予辛伐他汀调血脂、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，并以舒血宁注射液活血化瘀，胞磷胆碱钠注射液营养脑细胞，脉络宁注射液改善微循环，奥扎格雷钠注射液抗血小板聚集及对症治疗;
【诊断结果】
1.脑梗死;2.高血压3级;3.脑萎缩;4.2型糖尿病。
【分析总结】
根据患者症状、体征及辅助检查诊断明确，患者发病时间短，CT显影尚不充分，仍有可能为进展型脑梗死，甚至出现心绞痛、心肌梗死、继发性脑出血、心脑肺血管意外、严重者可危及生命，预后-般情况可。
病例来源：爱爱医
