头面部外伤右面部疼痛诊治病例分析
【一般资料】
男性，43岁，农民
【主诉】
头面部外伤右面部疼痛出血约5小时入院,
【现病史】
患者于入院前约5小时,被人打伤头面部,即感右面部、头部疼并有头晕,右面部及双手有出血。无恶心及呕吐、胸及呼吸困难症状。当地末行处理休息后无好转。为进一步治疗来我院门门诊查头颅、胸部cT:1.右侧面部软组织肿胀2.胸部CT平扫未见明显异常。双手DR片示:未见异常,以“1.右面部软组织损伤2.右面部皮肤划擦伤”收入我科就诊,患者自受伤以来未进食,无二便失禁症状。
【既往史】
否认肝炎、结核等传染病史否认外伤及药物过敏史,
【查体】
查体:T:36.5℃、P;98次/份分、R:20次/分、BP:140/85mmHg发育正常,营养中等,神志浩楚,自动**,查体合作。头颅无畸形,右面部肿胀压痛明显,可见长约6cmx2cm皮肤擦伤有渗血,双侧瞳孔正大等圆约3.0mnm对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,前胸可见皮肤擦伤有渗血,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律98次/分,节律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音3-5次份分,肛I门及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,双手可见多处皮肤擦伤有渗血。四肢肌力肌张力正常。生理反射正常存在,病理反射末引出。
【辅助检查】
头颅、胸部CT:1.右侧面部软组织肿胀2.胸部CT平扫未见明显异常。双手DR片示:未见异常。
【初步诊断】
1.右面部软组织损伤·2.胸部皮肤擦伤3.右面部皮肤划伤。
【鉴别诊断】
硬膜外血肿:有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷清醒再昏迷症状,头颅CT可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴别。
【诊疗经过】
1、神经外科二级护理,吾食,2、给予肌注玻伤风抗毒素、静点脑细胞营养药。密切观察患着病情变化
【临床诊断】
1.右面部软组织损伤·2.胸部皮肤擦伤3.右面部皮肤划伤。
【病例分析/讨论】
入院后低盐低脂饮食，静点：脑蛋白水解物60mg，一天一次等药物治疗，患者面部擦伤面积不大，暂时不用抗生素治疗。
病例来源：爱爱医
