一例多种影像联合诊断瘢痕妊娠合并子宫动静脉瘘病例...
一例多种影像联合诊断瘢痕妊娠合并子宫动静脉瘘病例分析
患者女，39岁，孕4产1，2007年剖宫产1次。因"流产后持续阴道流血20余天，晕厥1次"就诊。
患者平素月经规则。在当地医院因"难免流产"行人工流产手术，术后10 d，持续出血，考虑"胎物残留’准备第二次清宫术。宫腔内置入探针后大量阴道流血，患者晕厥，无法继续宫腔操作，遂考虑"剖宫产瘢痕妊娠、失血性休克、重度贫血"，予以对症支持治疗并宫腔纱布填塞后转入我院。
入院后取出宫腔纱布。妇科检查：阴道内少量血性分泌物，子宫前位，如孕2月大，无压痛，双附件区未及包块。血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）280.9 IU/L。超声检查提示：子宫如孕2月大，宫腔下段见5.8 cm×5.1 cm×4.6 cm不均质回声，紧贴前峡部，内见多个不规则无回声区，无明显边界，无回声区较大一处约4.2 cm×3.5 cm×2.1 cm，内见湍急血流，测及毛刺状低阻力频谱，阻力指数0.13（图1，图2）。超声诊断：瘢痕妊娠，子宫动静脉瘘形成可能。
图1术前超声显示宫腔下段不均质囊实性包块，囊性部分内充满湍急血流
图2囊性部分内测及毛刺状极低阻力频谱
腹部CT血管成像及MRI成像示：双侧子宫动脉明显增粗、迂曲，子宫供血丰富，可见"血管湖样"改变，动脉期左侧卵巢静脉提前显影，子宫动脉－卵巢静脉瘘考虑（图3）。
图3盆腔CT血管成像示子宫供血丰富，动脉血管明显增粗、迂曲，可见"血管湖样"改变，动脉期见左侧卵巢静脉提前显影（箭头示）
为防止再次大出血，在积极对症及抗感染治疗后即行子宫动脉栓塞术，左侧子宫动脉经微导管置入弹簧钢圈（COOK公司，美国）3枚，右侧1枚加少量明胶海绵条栓塞（图4）。子宫动脉栓塞术4 h后，行超声引导下清宫术，刮出坏变机化组织及血凝块约6 cm×5 cm×5 cm。超声监护下未见子宫前峡部明显活动性出血，但宫口仍见血液溢出，予以碘仿纱条填塞宫腔，术中出血共计约600 ml。术后病理：（宫腔）坏死早期胎盘组织（图5）。术后诊断：剖宫产瘢痕妊娠合并感染，胎物残留，子宫动静脉瘘（创伤性）。
图4双侧子宫动脉造影示子宫动脉－卵巢静脉瘘，左侧子宫动脉经微导管置入弹簧钢圈3枚（箭头示），造影证实子宫动脉已栓塞
图5病理结果为（宫腔）坏死早期胎盘组织（HE染色，×100）
术后2 d HCG 68.3 IU/L，术后4 d HCG 11.0 IU/L，复查超声：子宫如孕50+d大，前峡部局部回声不均，范围约2.5 cm×2.6 cm×1.7 cm，周边见较丰富血流，阻力指数0.37，内部血流不明显，宫区血管较充盈。术后1个月复查，血HCG正常范围；阴道超声子宫正常大，血流未明显异常（图6）。
图6术后1个月超声复查显示子宫正常大，血流未明显异常
讨论
子宫动静脉瘘的病因分为先天性和后天性，先天性极为罕见，后天性主要是由于流产、刮宫、手术分娩及肿瘤感染等原因，导致创伤的动脉分支与肌层静脉之间存在多个小的动静脉瘘，或出现动静脉血管瘤。本例患者因外院未能及时明确诊断，刮宫致子宫动静脉瘘形成。子宫动静脉瘘二维超声声像图可表现为无回声区或低回声，部分患者合并有绒毛膜残留或感染性病灶，表现为囊实混合型团块，本例超声表现及术后病理结果与文献报道一致。结合彩色多普勒血流显示病变区血流丰富，五彩镶嵌，动脉血流频谱形态为单峰，上升及下降速度较慢，并可呈毛刺状低阻力，提示经阴道彩色多普勒对子宫动静脉瘘诊断具有一定特征，可作为首选的筛查与诊断方法。盆腔血管造影技术是诊断子宫动静脉瘘的"金标准"。本例盆腔CT血管成像及MRI成像显示双侧子宫动脉明显增粗、迂曲，子宫供血丰富，可见"血管湖样"改变，动脉期左侧卵巢静脉提前显影，双侧子宫动脉造影显示动脉期见造影剂外溢，动脉期可见静脉提早显影，瘘口附近的静脉显影明显等特点。但超声能提供更多血流信息，帮助临床预测子宫动静脉瘘严重程度，也可作为术后简单、无创随访检查方法。本病需与难免流产、滋养细胞肿瘤及单纯瘢痕妊娠相鉴别。
瘢痕妊娠是一种少见而危险的异位妊娠，可造成子宫出血、破裂甚至危及生命，而瘢痕妊娠合并子宫动静脉瘘则风险更大。本例根据上述影像特征明确诊断后，及时行选择性子宫动脉栓塞术，在床边超声引导的充分准备下，成功地将坏变机化组织及血凝块取出，术后超声随访病灶完全消失。本例经多种影像联合诊断，结合子宫动脉介入治疗，避免了盲目刮宫引起大出血危及患者生命安全，并成功地为患者保留生育功能。
