一例直肠尿道膀胱瘘病例分析
患者，男，59岁。2014年10月25日因排尿时伴肛门漏尿20年入院。20年前因肠道蛔虫症于当地医院口服药物驱虫治疗，有蛔虫自尿道外口排出。此后每次排尿时均伴有肛门漏尿，非排尿时伴有少量肛门漏尿，射精时有少量精液自肛门流出，大便时有少量粪便自尿道外口流出，上述症状呈进行性加重。
查体：阴茎及会阴部皮肤完整。直肠指检前列腺I度大，质软，未及肿物，指套有少许淡黄色液体。CT检查：膀胱内高密度影，大小分别为2cm×3cm、3cm×4cm，考虑为膀胱结石。膀胱尿道镜检查：前尿道无异常，前列腺部尿道大部分缺损，并可见直肠黏膜层，精阜完整，输尿管间嵴靠近左侧壁有一通道与肠道相通，瘘口直径3cm。肠镜检查：距肛门10 cm处见管腔狭窄，炎症明显，肠镜无法通过，考虑可能与直肠瘘口狭窄有关。
术前诊断：直肠尿道瘘、直肠膀胱瘘、膀胱结石。拟一期行膀胱切开取石术+膀胱造瘘术+结肠造瘘术，3个月后二期行直肠膀胱瘘修补术。患者及家属拒绝，仅要求行膀胱切开取石术+结肠造瘘术。全麻下行耻骨上膀胱切开取石术+膀胱造瘘术+结肠造瘘术。手术过程顺利，术后10 d患者出院，随访3个月，膀胱造瘘管通畅，结肠造瘘口无异常。
●讨论
前列腺癌行根治性前列腺切除术和放疗是导致直肠尿道瘘的常见病因。本例患者病因罕见，考虑可能与既往蛔虫感染进而导致膀胱、后尿道与直肠形成异常通道有关，属复杂性直肠尿道瘘。直肠尿道瘘的诊断主要依靠病史及临床症状，典型的临床症状为排尿时伴肛门漏尿。膀胱尿道镜和肠镜检查可明确直肠尿道瘘或直肠膀胱瘘的大小、部位、程度。该病的病因复杂多样，应根据镜检结果、既往外伤手术史、局部组织瘢痕情况、是否伴有尿道狭窄等因素，选择个体化治疗方案。对于瘘口小、不伴尿路感染的患者可选择保守治疗。手术治疗采用经腹、经会阴、经肛门等路径。本例同时合并直肠膀胱瘘，病情复杂，且患者及家属拒绝拟行术式，仅行膀胱造瘘+结肠造瘘术以改善症状。
