腰部软组织脓肿继发椎管内硬膜外脓肿致脓毒血症及双...
腰部软组织脓肿继发椎管内硬膜外脓肿致脓毒血症及双下肢神经功能恶化病例分析
脊髓硬膜外脓肿(SEA)是硬脊膜外间隙的化脓性感染，由于大量脓液积聚及肉芽组织增生导致脊髓受压，致残率较高。患者发病后病情发展迅速，短期内硬脊膜外可积聚大量脓液，使脊髓受压，以致出现神经功能障碍，甚至截瘫。该病临床少见，发病率不到住院患者的1/20000。目前，硬膜外脓肿的主要治疗方法是敏感抗生素治疗或通过开放手术行椎板切除减压、清除脓液、持续冲洗引流。笔者回顾性分析1例糖尿病合并腰部软组织脓肿继发椎管内硬膜外脓肿致脓毒血症及双下肢神经功能恶化，就其诊治过程结合文献复习报道如下。
临床资料
患者，男，56岁，因“腰部肿痛14天”于2019年5月17日入院。病史：入院前14天因慢性腰痛在当地医院行针灸治疗后出现腰部疼痛加重，未予重视，后腰部出现肿胀伴左侧胸锁关节、右腓骨小头上、右足第一跖趾关节红肿热痛。2019年5月14日当地医院腰椎MRI(图1a～c)提示T11～L5椎体水平右侧竖脊肌内不规则异常信号；T12～L5椎管内异常信号灶；硬膜囊及L2右侧神经根受压。在当地医院治疗(具体不详)后，上述症状未见明显好转，遂就诊于我院。门诊于腰部皮下穿刺出黄色脓液，遂以“腰部软组织脓肿”收入院。发病以来体重明显下降，无发热、寒战。既往糖尿病4年，高血压病3年，均未予治疗。入院查体：体温36.5℃，脉搏105次/分，呼吸频率20次/分，血压177/104mmHg，体重71kg。急性病面容，强迫体位，平车入院。扁桃体II度肿大，口腔、咽部可见白色脓苔。约平L1～S1棘突及偏右侧棘旁压痛(+)，面积约10cm×20cm，局部皮温升高，可扪及波动感，双下肢肌力及肌张力正常，直腿抬高试验：左50°(+)，右50°(+)。辅助检查：白细胞计数27.1×109/L，血红蛋白106g/L，中性粒细胞百分比94%。D-二聚体1060ng/ml。白蛋白22.6g/L，C反应蛋白146.7mg/L，血沉107mm/h，尿糖3+。疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)9分。术前诊断：(1)腰部软组织脓肿；(2)椎管内脓肿；(3)脓毒血症；(4)糖尿病；(5)高血压。
于2019年5月18日在全身麻醉下行“腰部软组织脓肿切开引流术”，手术取T12～L3棘突旁偏右一横指做切口，长约15cm，逐层切开，见筋膜下大量脓液，抽吸脓液送细菌培养＋药敏，以吸引器初步吸净脓液后，探查脓腔共两处：(1)位于竖脊肌外侧间隙，在T12～L5横突平面后方；(2)位于多裂肌间隙。予大量生理盐水、过氧化氢溶液、稀碘伏反复冲洗脓腔，清除失活软组织。于两处脓腔分别留置一条硅胶管，持续生理盐水灌洗，于尾侧留置一条硅胶管引流冲洗液。患者术前气管插管时发现咽喉壁黏膜严重充血水肿，大量脓苔，气道分泌物较多，故术后转ICU病房观察，予呼吸机辅助呼吸，经验性予利奈唑胺＋头孢唑肟抗感染治疗。术后第1天，患者痰液量较多，带管脱机血氧饱和度欠佳，考虑“肺部感染”，继续予气管插管呼吸机辅助呼吸。因应用镇静药，患者为嗜睡状态，无法准确评估神经功能，可见其双下肢自主活动，左下肢肌力约2+级，右下肢肌力约3级。术后第2天，拔除气管插管后，查体见双下肢皮肤感觉正常，肌力下降：左下肢2+级，右下肢3级。考虑患者术后重度贫血、低白蛋白血症(血红蛋白73g/L，白蛋白23.8g/L)，再手术风险较高，暂予输红细胞、血浆、白蛋白支持治疗，观察双下肢肌力皮感。术后第3天，查体见双下肢皮肤感觉正常，肌力下降：左下肢1+级，右下肢2+级。查体见血培养及脓肿穿刺液培养结果示：金黄色葡萄球菌感染。患者术后肌力进行性下降，遂急查MRI。5月21日腰椎MRI(图1d、e)提示：T9～S2椎体水平胸腰骶背部软组织及相应椎管、椎间孔内异常信号，考虑感染性病变、脓肿形成，并累及双侧腰大肌。
遂于5月21日急诊在全身麻醉下行“腰椎后路椎管脓肿切开引流＋腰椎管开窗减压术(L1～2、L4～5)＋冲洗引流术”：手术取原手术切口拆线并向头侧延长约5cm，逐层切开，见原脓腔创面较干净，以大量生理盐水、过氧化氢溶液、稀碘伏反复冲洗脓腔，纱布填塞；剥离L1～2左侧椎旁肌，显露椎板间隙，行椎板开窗，打开黄韧带，见椎管内积脓，压力较高，以输液延长管向上、向下抽吸脓液，并以生理盐水冲洗椎管内(图1f)。冲洗好后见椎管内无脓液，脊髓减压彻底，搏动良好。留置一条输液管，持续生理盐水灌洗，留置一条硅胶管引流冲洗液。同法行L4～5右侧椎管减压，椎管内脓肿清除，冲洗引流。彻底止血，逐层闭合切口，敷料包扎。术后继续行抗感染、补液、镇痛、营养支持等治疗，做好创面冲洗、引流，调控血糖、血压，积极维持酸碱及水电解质平衡与内环境稳定。2019年5月26日(第二次手术后5天)，拔除进水管，出水管接负压引流，2天后予以拔除。2019年6月10日患者血象及炎症指标降至正常水平，双下肢感觉、肌力恢复至4级＋出院。住院期间应用“利奈唑胺＋头孢唑肟”抗感染23天(5月18日至6月9日)，出院后转当地医院，因无“利奈唑胺”，改用“万古霉素”继续抗感染3周。随访6个月，患者双下肢肌力5级，无感觉障碍，脓肿无复发(图1g、h)。
讨 论
硬膜外脓肿的感染主要通过以下3种途径：(1)血液及淋巴系感染；(2)局部感染直接蔓延；(3)侵入性治疗操作造成细菌种植。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，而大肠埃希菌、肺炎双球菌及链球菌等少见。MRI检查能显示椎管内病变的位置、范围及脊髓或皮肤窦道与脓肿的关系，是首选的检查方法。神经功能的损害是椎管内硬膜外脓肿最严重的并发症。近年来，关于如何治疗硬膜外脓肿争论较多，部分学者主张单纯使用敏感抗生素药物治疗，也有学者认为开放手术辅助敏感抗生素治疗的疗效更加可靠，观点不一。Suppiah等认为开放手术辅助敏感抗生素治疗是最佳治疗方法，若神经功能完好者可先进行抗生素保守治疗，但需进行密切的神经功能监测；此外，患者入院时神经功能状况、年龄及糖尿病这三个方面是影响患者预后的重要因素；一旦怀疑硬膜外脓肿应当密切监测患者神经功能。Patel等回顾分析了128例SEA患者，77例接受手术及抗生素辅助治疗(第1组)，51例接受抗生素治疗(第2组)中的21例因感染失控(出现迟发性神经功能损害)后不得不接受手术治疗(第3组)。结果显示第1组患者(立即手术组)的术后神经功能恢复情况明显优于第3组患者(延期手术组)。此外，他们还提出糖尿病、C反应蛋白＞115mg/L、白细胞计数＞12.5×109/L及菌血症是单纯抗生素治疗失败的高危因素。
Tuchman等则认为对于无神经症状的SEA患者进行单纯抗生素治疗时，应使患者明确随时可能出现的迟发性神经损害，但由于脊髓神经损伤不可逆时间节点尚不清楚，因此首先推荐的是手术治疗。Shweikeh等将是否出现神经损害作为是否行手术治疗的关键因素，手术治疗的时机应在出现神经功能障碍的36～72h内；并结合患者的年龄、并发症(糖尿病、心血管疾病、肾功能不全)以及其它具体情况综合考虑选择手术时机。Sang等在对355例SEA患者回顾性研究中发现，有54例经抗生素治疗失败，并将具有完全或不完全脊髓缺陷、糖尿病、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、年龄超过65岁列为重要危险因素，具有这四个危险因素的患者的非手术治疗失败概率高达99%。
Ran等报道1例2016年在CT引导下微创治疗椎管内硬膜外巨大脓肿的病例，手术效果满意，为临床医生解决选择开放手术还是单纯保守治疗决策的矛盾提供了新方法。笔者查询文献发现，对于因侵入性治疗导致的入院时无神经症状，同时合并有糖尿病、金黄色葡萄球菌感染、椎旁脓肿的复杂SEA病例报道实属罕见，临床医师常常在选择单纯抗生素治疗还是立即手术治疗联合术后敏感抗生素治疗时，犹豫不决。本例患者因侵入性操作(针灸)导致腰背部局部种植感染金黄色葡萄球菌，在患有糖尿病且未进行治疗，机体处于高消状态的基础上，感染由椎间孔进入椎管，并经由血行扩散至全身，出现多关节多发性脓肿，进行性加重成脓毒血症。入院时MRI已提示椎旁脓肿及椎管内脓肿形成，并存在Sang等提出的四大风险因素中的两种(糖尿病、MRSA)，但由于对该疾病认识不足，加之患者外院MRI提示椎管内脓肿较少，又无神经症状，仅以腰背部疼痛为主诉，因此笔者所在医疗团队在首次手术时仅对椎旁脓肿清创及术后冲洗引流辅助敏感抗生素治疗，未对椎管内脓肿进行处理和脊髓减压，患者术后第3天即出现迟发性神经功能损害。在MRI检查明确椎管内脊髓受压后，积极行急诊手术治疗，椎管内减压排脓，置管引流。第二次术后第2天双下肢肌力明显改善，第20天双下肢感觉正常，肌力恢复至4级＋出院。术后5个月随访，双下肢感觉、肌力恢复正常。
现将该病例治疗过程及文献学习经验总结如下：1.手术时机的选择：对合并有糖尿病的高龄患者，若MRI检查明确有椎管内脓肿形成，应立即监测神经功能，结合基础情况及全身炎症反应评估感染是否能控制，一旦出现神经症状建议立即行手术治疗，以防出现不可挽回的脊髓损伤风险。2.对于多节段的脊髓受压病例，术中减压可采取分2～3处只咬除尽量小范围椎板，以输液软管分别向开窗上下缓慢插入，反复以大量生理盐水冲洗，这样小范围的椎板开窗既能彻底清除脓液，减压彻底，又能避免破坏脊柱稳定性。3.术中清除椎管内脓液时，既要对脊髓减压彻底，恢复良好的搏动，更要注意保护硬脊膜以防脓液破入蛛网膜下腔而造成蛛网膜下腔感染。4.术后维持通畅的冲洗引流，且持续至引流液清亮后，先拔除进水管，出水管改负压2～3天吸出残留液体再拔除。5.笔者不赞成术后于冲洗液中加用抗生素。中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识(2018版)中建议：抗生素局部用药需借助载体(如万古霉素链珠)，并非抗生素冲洗液。目前没有相关文献表明对于骨关节感染，在冲洗液中加入抗生素(如万古霉素)，可以获得比生理盐水或庆大霉素生理盐水冲洗更好的疗效。根据本例患者及本科既往脊柱术后感染患者的治疗经验，建议根据血、脓液培养及药敏试验，选用敏感抗生素静脉给药抗感染治疗即可。6.对于近年来报道的微创下冲洗清除脓肿的治疗方法，笔者认为有其局限性在于：(1)清除脓液不够彻底的风险较大，有后期复发可能；(2)仅适用于急性感染脓肿形成者，分隔脓肿、粘连严重性脓肿、合并硬膜下脓肿者不适合。7.硬膜外脓肿多见于免疫抑制、免疫力低下、糖尿病(未规范化治疗)、侵入性操作治疗后(如针灸)的患者，围术期必须做好血糖管理及营养支持治疗，否则，不仅会影响感染控制，更危及后期切口愈合及康复。8.本例患者在第一次术后第3天快速出现神经症状，笔者考虑可能跟清创术及术后置管冲洗增加术区压力，细菌及冲洗液经椎间孔渗透进入椎管加速感染蔓延有关，这也是笔者建议椎旁软组织脓肿并发椎管内脓肿时立即手术的原因之一，因为此时椎管已经椎间孔与椎管外软组织感染灶相通，感染更加难以控制。
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