浅析我国首例异体颜面复合组织移植-1
1 同种异体复合组织移植概念
同种异体复合组织移植（vasculerized composite allotransplantation，VCA）系指将供体复合组织所组成的 完整的功能单元移植到同种受体相应的缺损部位，实现外形和功能重建，对特殊部位或大面积组织缺损的修 复效果较理想[1- 2]。可移植的异体复合组织包括手、上下肢[3]、颜面[4- 6]、阴茎[7- 8]等。本文着重讨论的“同种异体颜 面移植”俗称“换脸术”，是指包括鼻、唇、眼睑、头发、皮肤及其表情肌、骨骼等，全脸面或部分脸面器官、组织 的同种异体间的移植，属于 VCA 的范畴[4- 6]。
2 同种异体颜面移植发展史
2005 年 12 月，Bernhard Devauchelle 和 Jean- Michel Dubernard 带领的团队在法国里昂成功实施了世界 首例部分异体颜面移植手术， 接受手术的患者是被狗咬伤颜面的女性。此次异体颜面成功移植，标志着治疗 颜面部大面积损伤新的再造方法的诞生[9]。2006 年 4 月，我国首例（世界第二例）部分异体颜面移植由来自原 第四军医大学西京医院整形外科团队完成[10]。之后，异体颜面移植在我国受到了广泛关注。迄今为止，全世界 范围内已成功开展 40 余例同种异体颜面移植手术。“换脸术”在我国开展得较早，为世界“换脸术”的发展奠 定了一定的经验基础。现详细介绍我国首例“换脸术”。
3 中国首例同种异体颜面移植术
2006 年 4 月，原第四军医大学西京整形外科医院整形外科成功实施了首例同种异体颜面移植术。
3.1 患者资料 患者来自云南边远山村的 30 岁男性。2004 年 10 月被熊咬伤后，行清创及左额带蒂皮瓣转移修复术， 但 是这种传统的修复方法效果不理想，颜面部创面未能完全愈合。2006 年 3 月 11 日，患者就诊于西京医院整 形外科寻求进一步诊治。查体可见：患者右颊部大部分皮肤及皮下软组织缺损伴严重的瘢痕挛缩畸形，缺损包括上唇、全鼻、 右上颌窦前壁、右眶骨外侧及下壁、右颧骨及右侧腮腺大部分（图 1）。应用传统的修复方法， 如植皮、局部皮瓣转移、预购皮瓣、扩张皮瓣转移或游离皮瓣转移修复等，均不能同时重建上唇、鼻部及颌骨 的缺损，因此采用异体复合组织移植是恢复患者面部外形的最佳方式。术前检测发现，患者的群体反应性 抗体（panel reactive antibody, PRA）水平较高，预示着异体移植后产生急性排斥反应的概率较大。通过免疫抑 制治疗将患者 PRA 大幅度下降后，行进一步异体移植。
3.2 伦理审核 术前向患者及其家属详细告知手术风险以及 术后可能出现的并发症。患者强烈要求手术并签署 了知情同意书，之后由医院伦理委员会审核通过。 同时，根据中国医学伦理委员会的要求，供者家属 同样签署一份知情同意书。最终，此次异体颜面移 植在陕西省通过伦理审核。
3.3 异体颜面组织的供者资料及切取 供者为一名健康的因车祸造成脑死亡的 25 岁 男性。经家属同意，供者与患者进行了配对检测， 供者与受者系相同的血型（A 型血），在二者 HLA 的 6 各位点中，有 3 个是匹配的（供者：A- 11,9；B- 38,7； DR- 10,15；受者：A- 11,2；B- 38,52；DR- 4,14）。术者 从双侧颈动脉灌注 UW 液（4 ℃ 1000 ml，UW 液全 称 University ofWisconsi，一种保存液）， 然后从供者获 取与患者修复部位相匹配的面部复合组织，先分出 双侧下颌动脉、颈部的面前静脉，再于乳突区分离 出面神经总干。切取的复合组织包括右侧完整的腮 腺、部分颊黏膜、部分咬肌、部分颧弓及眶内、下、外 侧壁、上颌窦前壁、全部上唇、全鼻、鼻中隔软骨和鼻 骨（图 2）。之后对异体复合组织行 X 线照射（4 Gy）及 三维 CT 扫描（图 3）。
图1略。
图 2 异体复合组织—移植物的组成（包括右侧完整的腮腺、部分颊黏膜、部分咬肌、部分颧弓及眶内、下、外侧壁、上颌窦前壁、全部上
唇、全鼻、鼻中隔软骨和鼻骨） a. 供体切取范围 b. 供体复合组织组成 图 3 三维 CT结果 a. 移植前患者三维 CT 重建 b. 移植后
图4略。
3 个月三维 CT重建
3.4 移植手术 手术于 2006 年 4 月 13 日进行，全程 18 h。⑴清 创。全身麻醉成功后，首先对患者面部创面进行彻 底清创。切除瘢痕组织，以松解被牵拉变形的面部 软组织，术中可见创区软组织严重撕脱，仅残留小 部分腮腺，眶下孔内的眶下神经缺失，刮除右侧上 颌窦黏膜，未对患者左侧神经及动脉进行分离，打 算留至右侧动静脉及神经吻合后再行处理。⑵恢复 移植物供血。将右侧面前静脉及上颌外动脉与供体 血管进行端端吻合。患者创面失血约 5000 ml，血管吻合通畅后 2 h 进行补血（6260 ml 血浆 + 红细胞）。虽然 左侧面前静脉未吻接，但整个移植物血供情况良好，因此未对左侧上颌外动脉及面前静脉进行吻合，而是将 供体左侧的血管蒂保留并置于受者颜面部组织中，以备不时之需。血管吻合通畅后 2 h 内未出现超急性排斥 反应，如红斑或血栓等。⑶骨部固定。当面中线固定后， 发现供者的眶骨比受者略小，鼻骨比受者短 0.5 cm； 眶 骨的基线比健侧略高， 眶骨外缘比健侧靠内 1.0 cm。因此，术中对鼻骨和眶骨进行修整，以适合受者自身骨骼 大小。对鼻骨、 颧骨及眶骨以钛板钛钉固定。⑷上颌窦处理。为防止术后感染，将供者的部分咬肌填入患者右 侧上颌窦。⑸鼻部重塑。为使鼻部稳固，对供者鼻中隔软骨周围的组织与患者梨状肌进行缝合，双侧鼻孔填塞 碘仿纱条，以利塑形。⑹面神经吻接。由于患者右侧茎乳孔周围软组织撕脱且瘢痕化，虽然面神经主干保留， 但在茎乳孔内难以分离， 而且残留的神经断端向内缩且深在，因此神经吻合后，效果不理想。⑺手术收尾。对 软组织进行分层缝合。
-
焦点事件
