浅析我国首例异体颜面复合组织移植-2
3.5 后续手术 为了进一步改善面部外观，患者于 2006 年 12 月和 2007 年 4 月，分别接受了局部麻醉手术。包括瘢痕切 除术、皮瓣修薄术、应用局部皮瓣进行上唇矫正术、自体软骨移植修复右眼眶缺损术。其中， 右上唇修复效果 不佳，原因是原组织撕脱严重。
3.6 术后药物治疗
3.6.1 免疫抑制治疗 为了有效控制急性排斥反应，术后采用了他克莫司、霉酚酸酯、皮质类固醇和人 IL- 2 受体单克隆抗体四联用药，同时使用各种佐剂确保患者生理状态的稳定， 以避免感染，保护胃肠道、肝脏和肾 脏。免疫抑制剂包括 25 mg 强的松和 500 mg 霉酚酸酯。于移植前一天晚、术后即刻（0 h）和术后第 5 天口服。 ⑴手术开始时，静脉注射他克莫司（5 mg 稀释于葡萄糖，以 14 μg/min 滴注）。在移植过程中，定期检查他克 莫司的血药浓度，并控制在 25 ng/ml。颜面移植皮瓣血液循环开放前，注入 1 g 甲基强的松龙（于 10 min 输注 完毕）和 50 mg 人 IL- 2 受体单克隆抗体。为提高移植过程中的血管吻合成功率，抗凝剂和血管扩张剂使用右 旋糖酐 - 40（500 ml）和罂粟碱（30 mg）。⑵移植后的免疫抑制治疗。他克莫司口服 5～9 mg， 2 次 /d， 监测血药浓 度 /d， 维持在 20～25ng/L，持续 2周； 然后将剂量改为 6mg， 2次 /d。3个月时减少剂量， 血药浓度维持在 20ng/L 左右； 术后 15 个月时逐渐减少到 1mg， 2 次 /d； 术后 17 个月时增加到 3mg； 术后 2 年，他克莫司的剂量为 2mg， 2 次 /d，将血药浓度保持在 10～15ng/L。霉酚酸酯剂量 1.5g， 2 次 /d。术后 6 个月时，剂量减至 1g， 2 次/d； 术后 17 个月时， 每日剂量分别为 0.25g和 0.5g， 2 次/d；移植后 21～24 个月，剂量为 0.25g， 2 次/d。糖皮质激素给药 如下： 甲基强的松龙 0.5g，2d，0.25g，3d。强的松片从第 6 天开始服用，术后取代甲基强的松龙。强的松从 80mg 开始， 1 次 / d，然后逐渐减少到 25 mg/ d 的维持剂量，持续服用 3 个月。以 20 mg/ d 的剂量，持续服用 3 个 月；10 mg/d 的剂量，持续服用 3 个月。强的松于移植后 22 个月停药。移植后 2 周，给予 50 mg 人源性 IL- 2 单 克隆抗体一次； 2 周后再次给予相同剂量的 IL- 2 单抗。
3.6.2 预防感染 在免疫抑制诱导期，应用多种抗感染治疗。取咽部、鼻部及其它部位做细菌、真菌培养检 查，根据这些结果来调整药物种类和剂量。头孢菌素被用作预防性抗生素，剂量为 2 g， 3 次/d，持续 2 周。当 痰和口咽拭子出现肠杆菌、肠球菌粪便和表皮葡萄球菌时，应用万古霉素（1 g， 2 次/d）， 使用 4 d。围手术期期 间，预防药物还包括甲硝唑、阿昔洛韦。服用万古霉素后，肠道细菌检查显示, 肠道菌群失调。之后给予 medilac- s（麦地拉链球菌的给药剂量为 2.225×108，枯草芽孢杆菌 0.25×108/g，500 g/ 瓶，汉米制药有限公司， 北京）和 MIYA- BMP（酪酸梭菌 miyairi588 染色剂，Miyarisan Pharmaceuticals，日本）。粪便或细菌培养物中未 继续出现不正常值。监测肝肾功能和红细胞形态， 预防可能出现的药物不良反应。葡萄糖醛酸内酯用于保护 肝功能。为避免刺激胃肠道，使用奥美拉唑和法莫替丁。术后 1 个月内， 人免疫球蛋白（10 g，中国兰州生物制 品研究所）隔日使用 1 次。
3.7 术后随访
3.7.1 机体反应 患者食欲良好， 排尿、胃肠道反应及移植物血供正常； 伤口愈合情况良好；进食、 喝水、说话功 能正常。术后第 3 天，血糖浓度增高至 15.9 mmol/L。葡萄糖耐受实验显示，患者口服 75 g 葡萄糖后，30 min、 1 h、2 h 的血糖浓度分别为 20.1、18.9、13.7 mmol/L；给予胰岛素治疗 2 周后， 血糖水平恢复正常，遂停用胰岛素。
3.7.2
移植物反应 术后 1 周，移植物肿胀开始减轻； 术后 1 个月消肿，患者出院。术后 2 个月内，移植物未出 现排斥反应。术后 3、 5、 17
个月，移植物分别出现急性排斥反应征象， 早期表现有皮瓣肿胀、皮肤淤血、红斑及小 的炎性肿块。第 1
次急性排斥反应发生后，患者增加了他克莫司用量， 血药浓度从 15 ng/ml增至 25 ng/ml， 症 状缓解；第 2
次急性排斥反应发生后，持续采用霉酚酸酯冲击疗法 5 d，每天用量分别为 1.0 g、0.5 g、0.5 g、 0.25 g 和 0.125
g，强的松以每日药量逐渐递减的方式给药（80 mg、70 mg、60 mg、50 mg、40 mg、30 mg 和 20 mg），最终以 15
mg/d 作为维持剂量持续给药。术后 14 个月，随访可见移植物颜色、皮肤温度、质地均正 常，患者身体健康； 术后 16
个月，患者自行停用免疫抑制剂， 并服用 3 个月中药；第 3 次急性排斥反应出现在 术后 17 个月（图 4）。增大他克莫司剂量直至症状缓解，
但是皮瓣轻度肿胀和红斑未消退（图 5）。 术后 2 年 3 个月时，患者独居在家中意外死亡。 西京医院整形外科医师得知此消息时，患者已被埋
葬很多时日，村民难以讲清其死亡的原因，而且死 亡前患者也未到医院就医而留下可供参考的病情 状况，因此，对其真实死亡的原因并不清楚，使得这
个病例的结局成为极大的遗憾。
4 结语
同种异体颜面移植开展至今，已走过 14 年，经 过各国专家学者的不懈努力，此领域取得了令人瞩 目的成就。但是移植后出现的免疫排斥反应及使用 免疫抑制剂带来的诸多不良反应， 仍是临床广泛开展 该项技术的障碍。目前， 很多学者正致力于此领域的 相关研究。我国首例异体颜面移植开展得较早，位于 世界先列， 不仅开创了我国异体颜面移植的先河， 也为全球范围内开展异体颜面移植奠定了一定的方法基础。手 术团队的探索精神及辛苦付出，给予后人莫大鞭策，祝愿我国的异体颜面移植技术在未来取得更辉煌的成就。
参考文献略。
