浅析复合手术在复杂脑动静脉畸形治疗的应用
脑动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVM）是脑血管畸形最常见类型，通过畸形血管团进行分流。治疗手段包括显微外科手术、血管内介入栓塞与立体定向放射治疗。近年来，随着复合手术室兴起，复合手术成为治疗复杂AVM的一种新思路。本研究对6例通过复合手术治疗的复杂AVM临床结果进行随访与分析，现报道如下。
1.对象与方法
1.1临床资料
选取2016年8月-2017年10月天津市环湖医院神经外科收治并进行复合手术治疗的复杂AVM病人6例，其中男2例，女4例；年龄17~69岁，中位年龄33岁。本组病例术前头部CT检查均表现为颅内出血，行全脑DSA均确诊为AVM。
1.2手术方法
病人术前均行全脑DSA，了解AVM大小、部位、是否位于功能区，明确具体供血动脉及引流静脉情况。根据AVM具体情况制定个体化手术方案，位置较深或供血动脉较复杂的AVM，可先行介入栓塞部分供血动脉，再转行显微外科手术切除，术后即刻均行DSA，了解手术切除畸形血管团情况，有无畸形血管团残留等。
1.3术后复查
术后次日常规复查头颅CT，了解颅内有无活动性出血；出院后3个月门诊复查头颅MRA；术后1年，复查DSA，了解AVM术后血管恢复及AVM有无复发等情况。
2.结果
2.1手术结果
6例AVM病人术后即刻均行DSA，5例畸形血管团完全不显影，1例左侧丘脑及基底核区AVM因畸形供血动脉过多，畸形血管团较术前明显减小。病人均未出现血管畸形残留导致的出血、癫疒间及进行性加重的神经功能障碍。与术前比较，本组病例术后症状均明显缓解，包括：头痛、恶心呕吐症状减轻，言语不利症状好转，耳鸣缓解。AVM治愈标准是病人术后DSA显示畸形血管团完全切除，本组5例达到治愈。1例病人术后并发脑积水，意识状态进行性下降，行脑室-腹腔分流术后，意识状态较前好转。
2.2随访
病人均完成10~14个月随访，其中3例术后恢复良好，无任何神经功能障碍（mRS0分）。1例胼胝体AVM术后13个月复查DSA见右额新发AVM，大小约5mm，病人无明显神经功能障碍（mRS0分），建议病人伽玛刀门诊复查。1例左顶AVM不完全运动性失语，右侧肢体肌力稍差，右肢可单独站立，轻度神经功能障碍（mRS2分）。1例左侧丘脑及基底核区AVM术后8个月出现脑积水加重，表现为嗜睡，于我科行脑室-腹腔分流术后，病人意识状态逐渐恢复，中度残障（mRS3分）。
图1 右额及胼胝体AVM复合手术。1A头部CT示病人脑出血位于右额及胼胝体；1B术前头部MRI见畸形位于右额及胼胝体，左额也可见血管畸形；1C术前右侧颈内动脉造影见右侧大脑前动脉向畸形血管团供血；1D术前左侧颈内动脉造影见左侧大脑前动脉亦向畸形血管团供血；1E术中见右侧大脑前动脉供血的畸形血管团1F术后右侧颈内动脉即刻造影见畸形血管团完全切除；1G术后左侧颈内动脉即刻造影见畸形血管团完全切除；1H术后1年右侧颈内动脉造影复查未见复发；1I术后1年左侧颈内动脉造影复查未见复发
图2 左额AVM复合手术。2A头部MRI示左额AVM伴脑出血；2B头部MRA示左侧大脑前动脉血管增粗，分支增多；2C术前左侧正位颈内动脉造影见左侧大脑前动脉供血的畸形血管团；2D术前左侧侧位颈内动脉造影见左侧大脑前动脉向畸形血管团供血；2E、2F术后即刻正位、侧位造影见畸形血管团彻底切除；2G术后第1天复查头CT可见Onyx栓塞剂伪影；2H术后1年复查见畸形血管团完全切除，无明显复发；2I术后1年复查造影，未见复发
表1 颅内复杂脑AVM基本情况与术后随访
3.讨论
3.1AVM流行病学特点
脑AVM患病率约为10~18/100000人，年发病率1.1~1.3/100000人，占出血性脑卒中2%。出血是AVM最常见症状，AVM每年出血率1.3%~4%，AVM破裂后，第一年再出血率7%，出血引起发病占53%~81%。AVM病死率可能较低，但首次出血病死率约10%，此后再出血病死率逐渐增加，AVM总的出血病死率30%，每次出血造成神经功能障碍发生率50%。
3.2脑AVM主要治疗方法
AVM治疗方法主要包括血管内介入栓塞、立体定向放射治疗与显微外科手术切除。最早采用血管内介入栓塞治疗AVM由LUESSENHOP和SPENCE于1960年报道，当时是将栓塞材料有机硅微球直接注入颈动脉。随着介入技术与介入材料不断进步，目前国内应用较多，且本研究亦使用的栓塞材料为Onyx等。HAUCK等应用Onyx栓塞41例AVM，12.2%病人出现永久性神经功能缺损。介入治疗可减少畸形血管团血供，降低术中出血风险，缩短手术切除病灶的时间。
立体定向放射治疗也可作为一种独立的方法治疗AVM，其中以伽玛刀最安全有效，其主要适应证是病灶直径＜2.5 cm，位于大脑功能区或位置较深在。立体定向放射治疗也适用于传统手术治疗和介入治疗术后小的残留病灶。显微外科手术是目前治疗AVM最常用方法，尤其是复杂AVM，MORGAN等报道Spetzler-Martin分级Ⅰ~Ⅱ级AVM手术病死率0.5%，致残率0.9%。
3.3传统手术的缺点
以上3种传统治疗方法均存在一些不足：①介入治疗很难永久性闭塞供血动脉，存在已闭塞供血动脉再通的可能，且供血动脉与穿支动脉位置较近或供血动脉过长也不适合介入治疗。②显微外科手术术中存在难以区分供血动脉及“过路”动脉的可能，增加手术风险及并发症发生率。③立体定向放射治疗AVM的起效时间较长，增加治疗过程中发生出血的风险。
3.4复合手术的优势
①复合手术中的介入治疗可减少进入畸形血管团的总血流量，减少手术切除时的出血，图2病例开颅前行介入栓塞治疗，栓塞畸形血管团的部分供血动脉，减少畸形血管团血供，降低术中出血风险，缩短手术切除时间。②介入治疗可栓塞功能区畸形血管团或外科手术难以到达的部分供血动脉，特别是一些小的、位置较深在的病变。术中完整切除及避免过多切除血管畸形周围组织，对复杂AVM（深层供血比较多、Ⅲ级以上AVM），可提高手术安全性。③术后即刻DSA，有助于术者快速评估手术效果，如有残留畸形血管团可即刻转行手术切除，提高手术全切率。④术前及术中造影不但可明确血管畸形的供血动脉与引流静脉，提高手术治疗准确性，且对指导手术切除起着导航作用，是较安全的辅助技术。对难以治疗的Ⅴ级AVM，手术意愿比较强烈的病人，复合手术室下介入栓塞与手术切除大部分畸形血管团，术后辅助立体定向放射治疗，也可取得不错效果。
3.5复合手术方法的选择
①如部分供血动脉位置较深，畸形血管团位于重要功能区或显微外科手术难以到达的位置，可先介入栓塞部分畸形血管团，再显微外科手术切除。②如供血动脉行程较长或与穿支动脉位置较近，不适合行介入栓塞，可在显微镜下小心仔细分离并彻底切除畸形血管团供血动脉。③在显微外科手术过程中，如难以区分畸形血管团供血动脉与“过路”动脉，在显微镜下标记可疑供血动脉后，行术中DSA，确认畸形血管团供血动脉，再行显微外科手术切除。
综上所述：采用复合手术治疗脑AVM，病变切除彻底，病人预后良好，复合手术优势显著。复合手术不是介入治疗与手术治疗的简单堆砌，而是综合血管内治疗与血管外治疗，整合现代化数字技术、多功能、多中心的手术技术，具有广阔应用前景。但本研究属单中心研究，仍需多中心大样本验证及相关循证医学数据佐证。
-
焦点事件
-
焦点事件
-
精英视角
-
科技前沿
-
综述
-
技术原理
-
技术原理
-
焦点事件
-
综述
