凝血筛查异常结果的分析思路
一篇随笔，对近期在网上或工作中遇到的一些凝血筛查案例谈点想法，供参考。
1. 凝血四项中APTT单独延长的原因分析是一个比较吸引人的话题，即使没有条件立即检测内源凝血因子或狼疮抗凝物的实验室，检验人员也喜欢尝试做做APTT延长纠正试验、血栓弹力图（TEG）等筛查试验来分析原因，这当然比完全无视要好，但个人有一些建议：
对于一个APTT单独显著延长的报告，在排除了明显的标本问题（如HCT过高、凝块等）后，最好是先了解患者的临床状况，而不是立即进一步检测。如果患者没有任何的出血、血栓、产科并发症的表现和病史、也不接受有创处置，临床医生仅仅作为入院常规习惯性地申请了凝血筛查，那么了解APTT延长的原因往往并不必要——可能是一过性的狼疮抗凝物阳性、接触因子活性减低、或者某些分析前干扰，这对患者没有什么意义，还可能带来不必要的担忧和检查。
如果此时一定想做纠正试验，也没有必要做孵育步骤，孵育基本就是为筛查FVIII抑制物，既然患者没有出血表现，孵育就是浪费时间，不会带来什么有用信息。
如果此时一定要做（高岭土激活的）TEG来了解是否也有R值的延长：建议用同一份标本做完TEG再测APTT。否则，如果用不同时间采样的标本得到了不一致的APTT和R值结果，难以排除临床处置和分析前干扰的影响。
2.凝血四项中TT单独延长不提示出血风险，如果排除检测问题，实验室没有必要做过多分析，原因可能是患者应用凝血酶直接抑制药或某些非特异性干扰。TT甚至不是一个需要常规检测的凝血筛查指标，其主要作用是了解是否存在某些抗凝物，而不是共同途径凝血因子的凝血筛查指标（仅对FIB的缺乏敏感）。
3.普通TEG不能反映大部分血小板功能缺陷，其MA参数主要反映的是凝血酶激活的血小板凝集以及FIB的水平，而并不反映其他血小板激活途径。因此MA正常不能排除血小板功能缺陷。那么PLT、FIB水平正常，MA却显著减低呢？也不一定就提示血小板功能缺陷，比如应用阿加曲班的患者，由于抑制了凝血酶对血小板的激活作用导致MA减低，并不表明血小板本身功能有缺陷（导致有的临床医生认为阿加曲班也有抗血小板功能作用，这种理解显然并不准确）。
4.
D-dimer假阳性:有时合理的解释比准确的结果更重要。一名不孕不育患者在一家医院检测D-dimer结果阳性，另一家医院却检测结果阴性，于是回到第一家医院复查，仍然阳性，当患者质疑结果矛盾时，第一家医院实验室的措施是稀释标本后复查，得到一个比原结果低但仍然阳性的D-dimer结果并报告。
看起来该实验室也估计D-dimer可能存在（嗜异性抗体干扰所致）假阳性，试图通过稀释尽量追求一个准确的D-dimer结果。不过一般来说稀释不容易完全消除干扰，同时检测FDP或换用其他（含封闭剂的）D-dimer检测试剂可能更有效。不过此时告知患者（或其接诊医生）结果不一致的原因可能更重要——患者体内存在嗜异性抗体或许是了解其不孕不育病因的一条线索。
写得有点乱，总之，检验工作者了解检验路径、提供准确报告固然重要，如果有更多临床思维，并能帮助临床医生理解结果，你的工作可能带来更多价值。
