牛牙症并埋伏阻生病例分析
牛牙症（taurodontism）是一种以牙髓腔冠根向膨大、根分叉向根方移位、牙根短小为特征的少见牙体畸形，其颈溢痕不明显甚至消失。牛牙症无性别差异，可单侧或双侧，多见于磨牙。牛牙症常见于恒牙列，患病率为2.5%～3.2%，而乳牙患病率为0.54%。有文献报道牛牙症可伴发畸形中央尖、C型根管等，但第三磨牙牛牙症并水平阻生尚未见报道。本文将报道全口第二磨牙牛牙症、左上颌第三磨牙牛牙症并水平阻生患者1例。
1.病例报告
患者，张某，女，25岁。主诉：左上后牙咀嚼不适2月。现病史：1年前因左上后牙“有洞”于当地医院“充填治疗”，2月前咀嚼时出现不适感，现来本院要求治疗。既往史：自述体健。
专科检查：27牙冠暗灰色，近中邻牙合面见充填物，颊牙合面可见龋洞，洞内有少量腐质，质软达牙本质浅层，探诊无反应，牙髓活力测验无反应，叩诊不适，无松动。牙龈无红肿，未探及牙周袋。24、36、46冠修复，余未见明显异常。
辅助检查：X线根尖片（图1A）示：27牙合面低密度影近髓，髓腔高大，髓室底位置较正常牙齿明显移向根尖处，远中牙槽骨吸收至根中1/2，根尖区见椭圆形低密度透光区，大小约0.8 cm×0.8 cm，边界不清，牛牙症指数（taurodontism index，TI）38.5。曲面体层片（图2）示：28水平阻生，17、28、37、47髓腔高大，髓室底位置较正常牙齿均明显移向根尖处。17T1=37.5；28T1=72.7；37T1=35.7；47T1=33.3。24、36、46根管内可见充填物，冠部修复体。
图1 27X线根尖片。A：27术前；
图2 术前曲面体层片
临床诊断：27中度牛牙症、慢性根尖周炎；17、37、47中度牛牙症；28重度牛牙症、水平阻生；24、36、46根管治疗后冠修复。治疗方案：口腔颌面外科会诊后建议先拔除28后27根管治疗。与患者详细交代治疗方案及医生建议后，患者选择治疗方案二。治疗：27局麻，置橡皮障，去冠部充填物及腐质，揭髓室顶，显微镜下DG16探针探及3个根管口。8#C锉完成根管疏通（图1B），Root-ZX测量根管工作长度：近颊根管（MB）18mm，远颊根管（DB）17.5mm，腭侧根管（P）17mm；用10～15#K锉疏通根管，到达工作长度。17%EDTA+ProTaper镍钛根管锉根管预备至F2，术中使用2.5%次氯酸钠和0.9%生理盐水溶液交替冲洗，超声工作尖荡洗根管。采用改良的根管封闭技术充填根管后，X线片显示27根充完好（图1C）。磷酸锌水门汀垫底，纳米树脂充填，调牙合、抛光。嘱患者27全冠修复前勿咀嚼硬物。随访：术后1周随访，27症状显著改善，根充效果良好。建议半年后复诊，择期拔除28。
图1 B：27术中；C：27根充即刻
2.讨论
牛牙症病因至今尚不清楚，可能于遗传因素、基因突变有关。有关牛牙症发病机制的假说包括：发育延迟，髓室壁钙化的延迟，成牙本质的缺乏，Hertwig上皮根鞘的改变，未能在适当的水平内折形成上皮隔，上皮隔的延迟形成，或者形成不完整的上皮隔。牛牙症无明显临床症状，影像学检查是发现其主要方法。1978年Shifman和Channel根据牙齿测量制定了比较客观的牛牙症诊断标准和牛牙症指数（taurodontism index，TI）：当髓腔垂直高度/髓室顶最低点至最长根管的根尖处距离大于等于0.2mm，从釉牙骨质界至髓室底的最高点的距离大于2.5mm时即诊断为牛牙症。牛牙症指数（taurodontism index，TI）=髓腔垂直高度/髓室顶最低点至最长根管的根尖处距离×100%，将牛牙样牙分为轻度（20～30），中度（30～40），重度（40～75）。
需要注意年轻恒牙尚处于发展阶段，因此不能诊断为牛牙症。年轻恒牙易被误诊为牛牙症，可通过宽大的根尖孔区分。此外，牛牙症可单发或与综合征并发，常伴发于釉质发育不全、唐氏综合症、Klinefelter综合征和Trichodento-Osseous综合征等，诊断时应注意检查有无其他综合征发生。
本例患者根据牛牙症指数计算，17、27、37、47中度牛牙症，28重度牛牙症，未并发其他综合征。当牛牙症不伴发其他牙体疾病时，可不作处理。牛牙症牙齿需要根管治疗时，常规根管预备后，根管充填操作与正常牙齿根管治疗有所不同：其根管系统复杂，严密的根管封闭较为困难，建议采用改良的根管封闭技术充填，即根尖部分采用侧压充填法充填，根管上端采用垂直加压法充填。
对于乳牙患牙，因乳牙根不断吸收，根管充填时可使用Vitapex充填封闭髓腔和根管。牛牙症根管治疗过程中，还应注意：牛牙症髓室底位置低，可利用显微镜探寻根管口；髓腔大小、形态变化较大，根管预备时注意不要遗漏可能存在的异常根管系统；牙髓腔大，根管预备过程中根管内出血量较大，应与穿孔区别；牙根短，根管预备过程中避免穿孔并发症的发生。此外，牛牙症牙齿在涉及牙再植及正畸治疗时，应充分考虑治疗难点，制定合理的治疗方案。牛牙症牙齿牙再植难点为牛牙症牙齿根分歧低，根尖1/3解剖外形增加了牛牙症牙齿完整拔除的难度。
牛牙症牙齿正畸治疗难点主要为正畸过程中，牛牙症牙齿牙根吸收的风险增加，可能导致严重的不良治疗结果，如牙齿脱落。本病例左上第二磨牙牛牙症合并慢性根尖周炎，根管治疗时采用改良的根管封闭技术充填，术后随访获得良好的疗效，远期效果有待进一步观察。
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