自体牙移植修复牙列缺损诊疗分析
1.资料与方法
1.1病历资料
患者张某，男，40岁，农民，3.5年前因右下后牙冠折裂，来我院颌面外科门诊要求拔除后修复。临床检查全身状况好，46残冠，近远中纵折，颊侧片松动（Ⅱ），舌侧冠松动（Ⅰ），45残冠，48、38垂直部分萌出，远中牙龈覆盖，18，28缺失，牙龈黏膜等软组织未见红肿，其余牙齿可，口腔卫生可（图1）。
图1 术前下颌像图
1.2X线片检查
46远中根及根分叉牙槽骨破坏影，45根管适充，根周可，48，38垂直阻生，余牙及颌骨未见异常（图2）。
图2 术前曲面断层片
1.3治疗经过
48自体牙移植术：2%利多卡因+1/200000肾上腺素注射液行右侧下齿槽神经阻滞麻醉+48，46颊侧浸润麻醉，微创拔除46，去牙槽间隔及制备牙槽窝、止血，微创拔出48移植至46拔牙窝，试就位后给以绕颌面“8”字缝合固定，调;术后10d拆线，术后1个月开始根管治疗先根管内置Vitapex糊剂封药，患者未按要求在封药后3～6个月内时复诊，至术后14个月时完善根充及充填，手术前后及术后复诊1、6、14个月拍片（图3～6）。
图3 移植牙绕颌面“8”字缝合固定
图4 移植术后即刻X线片
图5 移植术后6个月X线片
图6 移植术后14个月可见移植牙牙周膜
45牙槽内移植（手术牵出再植）：牙移植术后约2.5年后患者再次复诊，诉45残根影响功能，要求修复，查体见45冠部已经缺失，残根至牙龈缘（图7），2%利多卡因+1/200000肾上腺素注射液行右侧下牙槽神经阻滞麻醉+45颊侧浸润麻醉，手术牵出约4mm，坚固超强纤维带（VACTRISE，美国）+Beautifilflow流动树脂（松风公司，日本）固定1个月后拆除，2个月后置45纤维桩，46，45烤瓷全冠修复，术前后拍片，牙槽内移植1年及牙移植后复诊拍片（图7～9）。
图7 45牙槽内移植X线片
图8 45牙槽内移植
图9 48牙移植后3.5年及45牙槽内移植后1年X线片
2.结果
2.1患者自我评价
总观察期3.5年，患者对自体牙移植术及牙槽内移植术后结果满意，对移植牙的日常护理和使用等和口腔其他牙一样，没有特殊关注，日常应用不能区别移植牙和其他牙，没有异物感或者其他不适。
2.2术后影像学检查和临床检查
48自体牙移植术后根周硬组织持续改善，术后1个月内松动度迅速降低至（－），6个月内根周硬组织密度明显增加，14个月后根周骨组织密度等无异常，牙周膜影像可见，牙根未见内/外吸收。牙周软组织愈合后保持健康，龈袋2mm，叩（－），松动（－）。45牙槽内移植术后根周组织亦持续改善，1月根尖后骨缺损区即可见新骨生成，根周上1/2间隙密度改变不大，术后2月间隙密度增高，但仍低于正常。术后1年根周骨组织愈合，未见牙根及骨的吸收，牙周软组织正常，龈袋2mm，叩（－），松动（－）。
3.讨论
日常诊疗过程中经常碰到磨牙缺损需要拔除，而口腔中有阻生牙或者废用牙的病例，是常规拔除后常规修复、种植修复，还是进行自体牙移植的治疗，医患还是有纠结。一些医生对自体牙移植的反对主要是临床中观察到牙移植后供体牙的内外吸收或者牙槽内感染等导致失败，但细究这些失败病例往往可能是牙移植术的整个治疗程序不规范，或者没有完成根管治疗等系列治疗，也可能是在观察到并发症后再开始补救性治疗，其结果必然预后不佳。标准的自体牙移植术包括牙槽内移植对牙列缺损的治疗需要遵循一定的治疗程序才能得到较好的临床效果。
随着口腔技术和材料学的进展，自体牙移植和牙槽内移植的成功率已达到90%以上，其不失为一种较好的治疗牙列缺损的治疗方式。牙移植后的牙髓最初是坏死的，随后以无菌坏死的牙髓为支架牙髓再血管化，但根尖孔闭合者（＜1mm）移植后牙髓再血管化可能性低，最终坏死，需进行牙髓治疗清除坏牙髓组织，防止牙髓组织坏死崩解物及内毒素等游离根周，造成根周炎甚至牙根吸收，所以对于牙根发育完成的供体牙（根尖孔＜1mm）术后根据松动度尽早进行根管治疗是推荐的程序，根管治疗时根管内含钙药物的运用可以促进根尖硬组织的的愈合和防止炎症、牙根吸收的发生，这也是牙根发育完成的移植牙可以取得较好预后的重要原因。
本病例移植牙采用了操作简单的绕颌面“8”字缝线结扎固定，牙槽内移植牙考虑到根尖空虚需要较强固定维持初期稳定性故采用了树脂+弹性纤维固定，都取得较好效果。不同的医生的临床报道对移植牙或者再植牙的固定的方式和时间等是不同的，需要结合医生临床和自身技术条件来实行，但操作简单、足够的初期稳定性和固定时间是必要的。
