上颌侧切牙III型牙内陷根管诊疗分析
牙内陷是一种比较少见的牙齿发育异常，可发生于上颌侧切牙、尖牙、前磨牙、多生的切牙，下颌前牙、前磨牙。而上颌侧切牙是上述牙中发病率最高的。
牙内陷表现为釉质覆盖的牙冠或牙根表面出现深凹陷，可能合并其他发育异常，如过大牙、过小牙、牛牙症、融合牙及釉质发育不全。
Oehlers根据牙内陷的程度将其分为3类：Ⅰ型内陷局限于牙冠内；Ⅱ型内陷延伸至釉牙骨质界下方，下端终止于牙本质内形成一盲端；III型内陷向下延伸穿过牙根，在根尖或根侧形成通道，而不与牙髓直接相通（图1）。
1.病例报告
患者，男，15岁，因上颌侧切牙唇侧瘘管就诊。患者自述无自觉症状。检查：2已完全萌出，牙冠色正常，牙冠宽度略大于同名牙，唇侧可见窦管，近中切角处显微镜下可见一微孔，用6＃K锉可探入微孔约2mm（图2）；叩（＋），冷热诊及牙髓活力测试与对照牙反应一致；无松动。
X线片示：2牙中牙发育畸形，牙根偏近中侧可见类似牙釉质牙骨质密度影像，中间有类似根管的低密度影像（图3），该影像周围骨质可见直径5mm类圆形低密度影像；2根尖发育完全，根尖周牙周膜影像清晰，未见骨质破坏低密度影。
CBCT显示：类似牙釉质牙骨质密度影像向上穿通，根中1/2处由类牙釉质影像物闭合，周围有骨质吸收阴影，内陷形成的通道与牙髓腔及根管无相通（图4）。
患牙诊断为伴有根尖周病变但没有累及到牙髓的III型牙内陷，决定采用根管治疗，球钻去除近中切角舌侧微孔处牙釉质进入牙内陷通道，探查发现通道管壁及末端质硬，类牙釉质，未探及明显与根尖周相通的孔隙，根管长度测量仪不能测定通道长度，插入10＃K锉拍摄X线片确定工作长度，球钻开大通道入口，1%的次氯酸钠超声荡洗，通道内封氢氧化钙。
1周后复诊，瘘管未消，重新封药。1周后再次复诊时，瘘管已消，患者无临床症状，行热牙胶充填（图5），树脂修复。1年后复诊，患者无任何症状，拍摄X线片及CBCT，发现根尖阴影明显缩小（图6～7）。
2.讨论
有关牙内陷的病因理论很多，但目前发生的机制仍不明确。可能是牙齿发育时期成釉器过度折叠，深入到牙乳头，随着发育进展，釉质组织在内部呈现倒置生长，最终可能会出现牙内陷。
牙内陷的程度不同，有可能造成髓腔或根尖周组织和口腔相通，微生物会通过该通道而累及到牙髓或根尖周组织，导致牙髓病变或根尖周病变。本文所报道的上颌侧切牙III型牙内陷的病例，内陷通道壁完全由牙釉质所覆盖，未与牙髓腔相通，感染未累及到牙髓，因此牙髓活力检查正常。但是内陷通道可能存在与根尖周组织相通的微孔隙，导致细菌侵入根尖周组织，引起根尖周病变。
根据这一情况，该病例诊断为伴有根尖周病变但没有累及到牙髓的III型牙内陷。对于III型牙内陷的治疗文献记载的方法包括根管治疗、牙髓外科及拔除，其中根管治疗创伤最小。
20世纪70年代，Grossman就提出了用根管治疗来替代拔牙治疗牙内陷，他所报道的多例牙内陷，经过根管治疗都有很好的结果。1975年，Creaven也报道了对伴有根尖周病变但没有累及到牙髓的III型牙内陷进行成功根管治疗的病例。国内刘玉艳等也报道了下颌中切牙牙中牙颏部瘘管，经单纯内陷根管的根管治疗后痊愈的报道。一些学者将内陷的通道作为根管进行根管治疗并用热牙胶封闭，但是通常这些通道是牙釉质内衬而没有牙本质，因此不能使用镍钛或不锈钢器械进行常规预备。
作者采用化学预备的方法，根管内次氯酸钠超声荡洗加氢氧化钙封药来去除感染，而后根管用热牙胶充填封闭。1年后随访，发现原根尖周骨吸收阴影变小，有新的骨质形成，表明了非手术根管治疗对III型牙内陷有明显的疗效。
