膀胱副神经节瘤切除致术中严重高血压诊疗分析
患者，男，59岁，75kg，因“无痛性血尿，尿频、尿急和尿痛”2d前收入泌尿外科。术前血液检查，包括血清生化和凝血功能检查均正常。胸部×线片检查显示心脏扩大，ECG示左心室肥厚。超声提示隆起性病变位于膀胱的左壁大小约36mm×24mm。腹部CT显示肿瘤大小约52mm×35mm，伸入膀胱内腔，但没有证据表明肿瘤侵犯到邻近器官。膀胱镜检查，肿瘤位于膀胱壁的右上方。患者既往有高血压和头痛病史，自诉平时每天2次口服尼卡地平40mg，入院时BP120/80mmHg。入院诊断为膀胱肿瘤，择期于全身麻醉下行经尿道膀胱肿瘤电切术。
患者入室后监测ECG、SpO2和无创血压。患者未接受任何术前用药，BP150/90mmHg，HR66次/分。预吸氧后，静脉诱导给予芬太尼0.1mg、依托咪酯20mg和顺式阿曲库按6mg，约90s后，顺利插入4号LMA。麻醉诱导后未发生皮疹，生命体征平稳。维持麻醉采用丙泊酚5mg·kg—1·h—1。手术开始前患者BP120/80~140/90mmHg，HR60~70次/分。
消毒时，追加芬太尼0.1mg。手术开始后，电刀切肿瘤时患者BP升至240/125mmHg，HR由80次/分减慢到62次/分。考虑麻醉深度不够，丙泊酚和瑞芬太尼单次推注，但并不能缓解高血压。通知外科医师，中止手术操作，同时行桡动脉穿刺置管行连续血压监测，静脉给予尼卡地平0.4mg，1min内患者BP下降到140/88mmHg，同时加深麻醉深度，吸入1.5%七氟醚。
重新开始手术后BP又迅速上升至220/108mmHg，HR由78次/分减慢到60次/分，再次给予尼卡地平0.4mg，BP反复升高，药物控制效果不佳，建议外科医师尽快完成手术。整个手术过程中BP波动在200/105~230/120mmHg，HR50~70次/分，期间间断给予尼卡地平，肿瘤被切下来后血压立即恢复到130~140/80~90mmHg，HR60~80次/分，随后平稳。术中尼卡地平总计2mg。术后待神志完全清醒后拔出喉罩，安返病房。术后追问患者既往有排尿相关头痛病史。术后回访血压心率均无异常。病理报告肿瘤性质为副神经节瘤。患者无任何不适出院。
讨论
副神经节起源于副交感神经节简称“副节”肾上腺外副神经节瘤是罕见的，但在手术过程中易引起严重的血流动力学紊乱，如术前准备不充分，死亡率高达50%。
有功能的副神经节瘤分泌儿茶酚胺类物质，常位于腹腔内(肾上腺或肾上腺外）或胸腔内。副神经节瘤患者可存在与排尿相关的症状，包括头痛、心悸、高血压、出汗和视力模糊。可疑有副神经节瘤可行尿VMA和血、尿儿茶酚胺的监测行定性诊断，对于症状不典型，尿VMA水平接近正常的患者，行碘131-间碘苄胍扫描，可以协助诊断。
膀胱副神经节瘤的发病率不到0.5%，常发生于年轻女性。临床表现通常为高血压和血尿，部分患者有心悸或偶发性头痛。本例患者术前有高血压和头痛病史，未引以重视，但术后证实患者头痛为排尿相关性头痛，与文献报道相符。遗憾的是本例患者术前没有监测血清和尿中儿茶酚胺水平。本例患者手术期间出现了严重的高血压，可能是因为切除肿瘤过程中大量的儿茶酚胺类物质被释放入血。副神经节瘤通常位于膀胱的内侧壁和后壁，本病例也是如此。
副神经节瘤的诊断，特别是分泌型副神经节瘤和尿路上皮癌之间的区分非常重要，因为两者的麻醉管理是完全不同。未确诊的分泌型副神经节瘤术中风险极高，易并发严重高血压，心律失常和心力衰竭。膀胱副神经节瘤患者的平均年龄为43~45岁，而尿路上皮癌为70岁。
术前明确诊断、详尽的术前准备是手术成功的关键。常规的术前准备和嗜铬细胞瘤类同，包括术前降压、补液、纠正心律失常。酚苄明曾是抑制儿茶酚胺对心血管影响的经典之药，但不良反应明显，近年来多沙唑嗪缓释片在围术期具有良好扩容效果，血流动力学更稳定，且能缩短手术准备时间，被推荐使用。
本例患者术前存在排尿相关的头痛，高血压，应怀疑副节可能，完善检查，明确诊断。术中出现血压异常升高，亦应考虑副节可能，及早扩容、降压，加强监测，维持循环稳定。同时联系病理科医师，明确病理诊断，必要时终止手术治疗。
