肝射频消融术中急性心包填塞诊疗分析
1.病历介绍
患者，男，52岁，身高172 cm，体重101kg，入院诊断为肝左叶原发性肝癌，拟在全麻下行腹腔镜肝射频消融术。术前检查无明显阳性体征，既往无手术及药物过敏史。患者进入手术室后，建立外周静脉通路，行右侧桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压（ABP）。ABP164/80mmHg，心率（HR）64次/min，脉搏氧饱和度（SpO2）0.98。麻醉诱导平稳，插管顺利，行机械控制通气。右侧颈内静脉置管并监测中心静脉压（CVP）。术中维持患者ABP130~150/70~80mmHg，CVP8~10 cmH2O，脑电双频指数（BIS）40~50。
医生在B超引导下穿刺定位肝癌病灶区，但在实施肝脏射频消融过程中HR逐渐增快至100次/min，ABP下降至40/20mmHg，立刻告知手术医生，静脉给予去甲肾上腺素6ug后ABP和HR无明显改善，2min后HR下降至40次/min，立即行心外按压，同时静脉给予阿托品1mg、多巴胺5mg及肾上腺素分次给予1、5、10mg，生命体征仍无改善，持续心外按压，静脉持续泵入多巴胺，重复给予肾上腺素等，并请心内科、心脏超声科术中急会诊；头部冰帽物理降温，监测血气，维持内环境稳定。
抢救期间患者出现室颤，除颤3次，恢复窦性心率。心内科会诊及心脏超声示：大量心包积液，立即行心包穿刺术，抽出新鲜血液约400ml，HR上升至120次/min，ABP升至140/80mmHg，SpO2 0.98。
10min后，血压再次下降，发现心包引流管内血液凝固，继续心外按压及静脉用药。速请胸外科会诊，开胸探查，发现心底位置心外膜小血管出血，立即行破损血管修补术。患者循环系统指标逐渐稳定，窦性心率120次/min，ABP150/80mmHg。待患者生命体征平稳后，送重症监护室（ICU）进行后续治疗。整个抢救过程历时1.5h，术中失血量约为5000ml，自体血回输2300ml，尿量1300ml。抢救过程中，肾上腺素总用量114mg；多巴胺1940mg；阿托品12mg；去甲肾上腺素4mg，葡萄糖酸钙1g。患者于术后2h苏醒，在ICU期间又出现了肺部感染和成人呼吸窘迫综合征等，经救治后好转，于2个月后转回普通病房。
2.讨论
急性心包填塞是危及患者生命的严重并发症，主要见于心脏介入手术。据报道，接受经皮冠状动脉支架植入术的患者，发生急性心包填塞后致死率高达10%。Castaner等实验证实，急性心包填塞时血压降低，迷走神经张力增加，其增加强度有高于原先交感神经张力增高强度的趋势。术中发生急性心包填塞更是对麻醉科医生的严峻考验。
早期识别心包填塞征象对于成功救治至关重要。患者血压低，心率快，CVP升高，颈静脉怒张，心脏超声检查有助于确诊和了解心包积液量。对于非心脏手术患者，术中突发循环衰竭，要考虑手术操作是否伤及心脏。该患者心脏超声提示大量心包积液，确诊后立即行心包穿刺，充分引流，最终挽回生命。本例患者发生急性心包填塞可能是肝脏射频针穿刺肝内肿瘤时误伤心脏外膜小血管所致。在发生循环衰竭而又不明原因时，需应用大量的血管活性药物，及时发现心包活动性出血并立即开胸探查止血，并行自体血回输。
多学科协作对本例患者的成功救治功不可没。麻醉科医生与外科医生一起实施心肺复苏，手术室护士得力配合；心脏内科及超声科医生及时确诊后立即行心包穿刺引流；当引流管内血液凝固，再次发生循环衰竭时，胸外科医生及时开胸探查止血，共同挽救了患者的生命。如此危重的病情得到成功的抢救，有赖于多学科协作以及医院快速调动的应急方案。
该例术中急性心包填塞的抢救成功，给予我们以下提示：①麻醉医生不仅要了解患者身体情况，更要了解外科医生治疗方案及手术进程，才能及时做出正确的判断与处理。②多学科协作，发挥医院各学科专业优势，有助于快速判断术中突发情况，给予及时有效的救治。
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