心律失常判读：终极三问
一位25岁的住院医师，在一次忙碌的夜班之后突发心悸。不像其他的心悸患者，这位住院医不伴随其他的症状，无胸痛、晕厥或黑矇。测量血压120/80 mmHg，但是他的心率是140次/分。随即做了以下的心电图。没有正常未发病时的心电图做对比。
问题：
我是谁：这是什么心律失常？
我从哪里来：机制是什么？
我要到哪里去：如何初步诊治？
答案及分析
▲分支型室性心动过速，左室性室性心动过速电交替
这是一份规则的宽波心动过速，心率为140次/分。QRS波时限增加（0.12s），是右束支传导阻滞图形，V1导联上是宽R波（→），Ⅰ和V5~V6导联上是宽S波（←）。电轴极度左偏在–30º~–90º，QRS波在Ⅱ导联直立，在aVF导联是rS型。是左前分支传导阻滞图形。QT/QTc间期延长（320/490 ms），如果把延长的QRS波时限考虑进去的话QT/QTc间期则是正常的（300/450 ms）。
QRS波之前看不到明显的P波。在Ⅰ导联上的第10个、第12个、第18个QRS波之前（+）看起来存在一个正向P波，尽管PR间期在变化，除此之外ST-T也是变化的（^），可能是叠加其上的P波或者是由复极变化引起来的。实际上在Ⅰ导联整条心律带上均可看到独立的P波。因此，房室分离是存在的，这与室性心动过速的诊断也相匹配。
QRS波不是很宽，是一个右束支传导阻滞图形，同时也是一个左前分支传导阻滞图形。因此，这是一个左后分支室性心动过速（也叫左心室室性心动过速）。这种室性心动过速可能是折返机制，折返环路包括左后分支的远端和心室肌。既然室性心动过速的激动途径包括左后分支，所以QRS波是相对窄的，因此容易与室上性心动过速相混淆。但是，房室分离的存在可以证实心动过速是心室起源。
图中另一个发现是QRS波的心电交替，V3导最明显（*）。尽管快速的室上性心动过速也可以见到这种现象，室性心动过速里面并不常见，这种形式的室性心动过速往往是更加规则的，因为部分折返环路是左后分支。
分支型室性心动过速用维拉帕米来治疗一般是有效的，因此又称作维拉帕米敏感型室性心动过速，也叫作Belhassen室性心动过速，患病者的心脏往往是结构正常的，因此并无猝死的风险。一般用维拉帕米或者β受体传导阻滞剂来治疗。此外，此类室性心动过速患者往往是年轻人且无心脏结构性疾病，所以射频也常常作为治疗选择。
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