双膝关节内侧盘状半月板损伤病例分析-1
人体膝关节内半月板中有一种特殊的解剖变异结构称为盘状半月板，据资料记载其在正常人群中发生率约为1％～18．7％。1889年Youny等的一项解剖研究首次发现，膝关节外侧间隙存在盘状半月板。1941年Cave等的一篇文献中提到，膝关节的内侧间隙处同样存在着盘状半月板。笔者在Pubmed以及中文CNKI等检索相关文献发现，有关膝关节内侧间隙处存在盘状半月板的文章较为少见，发病率约为0．12％。
有关膝关节内侧间隙存在盘状半月板的相关临床文献报道甚少，个案报道也多见于单侧。有关双膝内侧间隙同时出现盘状半月板的报道也极为罕见。我院2005—2017年单纯半月板损伤或合并有半月板损伤的患者中，膝关节镜下证实外侧关节间隙存在盘状半月板的病例264例，内侧关节间隙存在盘状半月板的病例尚未证实。笔者对本院发现的1例双膝内侧盘状半月板患者的影像学、临床特点以及关节镜治疗做了概述。
病例报告
病史总结 患者为青年男性军人，2014年前执行公务下车时出现右膝外翻扭伤，当时右膝内侧出现疼痛，无法屈伸活动，无明显肿胀，无膝关节变形，无局部伤口。后无明显不适，偶有膝关节内侧疼痛症状，久站后屈膝时出现膝关节屈伸受限，并伴有疼痛，经轻度活动后出现疼痛缓解。2016年在长跑时自觉双膝均有不同程度的疼痛不适感，其中右膝疼痛明显，未见明显肿胀，给予休息后缓解，行走及上下楼梯疼痛有所加重。2017年5月就诊我院，查体见：步入病房，行走呈跛行步态，双膝关节非负重屈伸活动度：0°～130°，右膝负重后深蹲受限明显，过伸、过屈试验阳性；内侧间隙压痛阳性，麦氏征阳性，半月板挤压试验阳性（内侧），膝关节前后及内外侧副韧带的相关查体均为阴性，左膝半月板挤压试验弱阳性（内侧），麦氏征阳性，余无特殊异常。行磁共振检查提示：右膝内侧半月板体部明显增高，其内可见短线样明显透亮信号影，达关节面，PDWI呈高信号改变，多考虑为关节内侧盘状半月板合并损伤Ⅲ度（见图1）；左膝关节内侧间隙盘状半月板合并损伤Ⅲ级（见图2）。
手术经过 患者取仰卧位，常规对病人行患肢腰、骶丛神经阻滞麻醉，消毒、铺单后，将穿刺针自髌骨外侧刺入右膝关节近端的髌上囊（位于髌骨及股骨之间），向关节腔内注入肾上腺素盐水（肾上腺素0．5mｇ＋生理盐水50mL）后，行右膝关节镜的前内侧、前外侧切口，并于关节镜下探查右膝关节，探查膝关节腔内见前、后交叉韧带走形及张力正常；外侧半月板弹性及外观正常；内侧半月板前角明显增大、肥厚，为不完全性盘状半月板（见图3），前角纵裂伤且滑膜缘处毛糙，各关节面软骨未见明显破坏（见图4）。探查完毕后，使用篮钳、等离子刀将内侧不完全性盘状半月板进行修整成形，使用刨刀清理（见图5～6）。关节腔内探查，未见明显出血点、组织碎屑，遂关闭关节镜切口，术毕。待右膝关节功能完全恢复后，择期再行左膝关节镜下内侧半月板部分切除术或修补术。
康复经过 术后患膝关节在CPM机辅助下行屈伸功能锻炼，术后3周内避免过多下地活动，术后3周后恢复正常活动。
结果
手术疗效以Lysholm膝关节评分标准评定，84分以上为膝关节功能正常，66～84分为膝关节功能恢复尚可，低于65分为膝关节功能恢复差。本例患者术后3周Lysholm膝关节评分为87分。临床疗效良好，因病例较新，暂未有远期随访数据。
讨论
论述 盘状半月板是人体正常半月板组织中一种特殊的变异解剖组织结构，资料记载其在普通人群中的发生率为1％～18．7％。国内于庆巍等报道过3例相关文献资料，最终确诊为双侧膝关节内侧间隙处存在盘状半月板。目前，引起膝关节内盘状半月板的变异结构仍有不同的看法。
Smillie提出，盘状半月板是从新生儿到成人的发育中，相关软骨细胞组织的吸收功能障碍所导致的特殊病理变化，随着发育股骨髁间压迫其中心部位，软骨组织逐渐被吸收，最终演变成新月形的结构。也有相关报道指出，在胚胎早期时膝关节内半月板的形态就是新月形结构。Kaplan指出，盘状半月板是其在特定的压迫组织结构下呈渐进性变化的过程。目前尚未有内侧间隙存在盘状半月板损伤机制的相关文献报道。Papadopoulos等指出，盘状半月板在组织形态学上同样也存在异常分型。从解剖结构上分析，内侧间隙的盘状半月板在前角至后角的部分有着不同的变异结构，该患者关节镜下探查所见：其内侧盘状半月板的前角与前十字韧带胫骨止点附着区相连接，后角组织关系基本正常。目前尚未有内侧盘状半月板相关解剖分型的具体报道，本例患者的半月板从关节镜下观察其形态，按照膝关节外侧盘状半月板的分型应称为前角肥大性的不完全性盘状半月板。
