膝关节MRI显示内侧半月板裙边样改变病例分析
半月板裙边样改变是正常半月板的形态变化，其特征为半月板的游离边缘呈现一个对称皱褶外观，半月板未撕裂。关节镜检查时易发现半月板裙边样改变，而MRI检查时较少见。笔者于2020-05-12在临床发现1例膝关节MRI内侧半月板裙边样改变，易误诊为内侧半月板体部撕裂，报道如下。
病例报道
患者，男，27岁。主诉左侧膝关节疼痛1年，病史中无弹响、交锁、上下楼困难、关节肿胀等症状。查体：左膝关节无肿胀，无压痛，关节活动度正常，浮髌试验阴性，麦氏征阴性。MRI显示左膝内侧半月板后角变性，左膝内侧半月板体部裙边样改变，左膝关节少量积液。MRI未见韧带损伤，内侧半月板仅在矢状面1个层面表现内侧游离缘呈波浪状或S形改变，横断面见内侧半月板体部游离缘横形空缺影（皱褶处空缺区），对应的空缺处冠状面上可见内侧半月板横径较对侧明显缩短（图1）。综合临床表现和MRI征象诊断为内侧半月板裙边样改变、左膝关节炎，非手术对症治疗后症状缓解。
讨论
半月板裙边样改变在矢状面MRI显示半月板游离缘呈起伏状、波浪状外观，或S形折叠，而半月板本身未撕裂。关节镜检查时容易见到半月板裙边样改变，形成原因与关节镜检查时的特殊体位有关。为了显露膝关节后内侧间隙需屈曲膝关节、外翻膝部、外旋胫骨，处在这种应力状态下，半月板周缘关节囊和韧带附着、相对的胫股关节面运动和膝关节载荷对半月板的移动和表面形态产生影响。半月板周缘的附着结构对完整半月板的体部产生不同的牵张力，使半月板内侧游离缘形成皱褶，即半月板裙边样改变，而影响半月板整体结构和周缘附着的病变会改变这种裙边样外观。另外，关节镜检查时关节内注入的液体、韧带损伤、术前麻醉下膝关节松弛等因素是观察到半月板裙边样改变的必要条件，而膝关节MRI检查时不具备上述条件，因此很难从膝关节MRI影像学上观察到半月板裙边样改变。
Chew首次报道了1例矢状面MRI显示内侧半月板裙边样改变，同时可见大量关节腔积液，前交叉韧带和内侧副韧带撕裂，无内侧半月板撕裂，这些情况均被关节镜检查证实。Yu等报道3159例中10例膝关节MRI存在半月板裙边样特征，其中4例存在半月板撕裂，4例合并韧带损伤，1例股骨髁面存在骨软骨缺损，1例无异常发现。Kim等报道116例中7例MRI显示半月板裙边样改变，均为内侧半月板，关节镜术中证实内侧半月板完整；MRI和关节镜均显示6例存在韧带损伤（其中5例内侧副韧带和前交叉韧带撕裂），1例韧带未损伤。内侧副韧带撕裂会导致膝关节外翻，而前交叉韧带和后交叉韧带撕裂会造成膝关节旋转不稳，这三种韧带撕裂后进行MRI检查时，即使未施加外旋应力也可促成半月板裙边样改变。此外，笔者认为无韧带损伤的半月板裙边样改变是膝关节在磁场环境下胫骨轻微外旋引起。MRI检查时半月板裙边样改变仅位于内侧半月板的可能原因有2个，一是内侧副韧带损伤较多见，故膝外翻相应较多；二是内侧半月板前后径较长，在胫骨轻微外旋时内侧半月板易形成裙边样改变。Yu等认为MRI发现的半月板裙边样改变需仔细阅读，在冠状面MRI图像上其形态变短，与撕裂相似；矢状面MRI图像上显示半月板裙边样改变是正常半月板罕见的一过性形态扭曲。
