半月板后根损伤病例分析-1
膝关节半月板具有传递轴向载荷、协同稳定关节等重要功能，而这些功能的发挥与其内部胶原纤维独特的排列结构密切相关。半月板内部的环形纤维通过前、后根部附着于胫骨平台，组成一个完整的骨纤维环，在膝关节受到轴向载荷时产生“环箍应力”从而有效维持半月板于关节间隙内。半月板后根结构一旦损伤即可导致“环箍效应”的丧失、半月板被挤出关节间隙之外，最终导致关节软骨有效接触面积减小、压力负荷增加，其后果近似于半月板全切术。近年来随着检出率的不断提高，半月板后根损伤逐渐引起广大运动医学者的重视，特别是后根修复技术不断得到改良且中短期随访结果较为满意。但是由于患者的发病机制、病程、下肢力线、关节炎程度、半月板质量等自身特点不同，修复术需要严格把握后根损伤的修复适应证与禁忌证。本研究主要介绍3例不同特点的后根损伤病例，并结合文献回顾探讨在后根损伤中治疗方案的个性化选择。
资料与方法
病例一临床资料 51岁男性患者，体力劳动者，主因“重物砸伤至左膝关节肿痛、活动受限6d”入院。入院查体：左膝关节肿胀明显，呈轻度屈曲挛缩畸形；局部皮温略高，膝周触压痛明显；左膝主、被动活动范围因患者畏痛拒查；双下肢末梢血运、皮肤感觉及足趾活动正常。入院后行膝关节X线、CT检查：左膝关节对位良好，无明显骨折；左膝MRI检查：膝关节内大量积液，呈创伤性改变：髁间窝内前、后交叉韧带紊乱、断裂，内侧半月板后角／根部损伤性改变（轴位片放射状撕裂征阳性、矢状位片鬼影征阳性、冠状位片截断征可疑和轻度半月板外突征阳性），内侧副韧带从上止点区域撕脱，其余结构基本正常（见图1）。术前初步诊断：（1）左膝关节前、后交叉韧带损伤；（2）左膝关节内侧副韧带损伤；（3）左膝关节内侧半月板后根损伤。完善检查后拟行左膝关节镜下前、后交叉韧带重建、内侧半月板后根部分切除或经胫骨隧道拉出缝合固定、内侧副韧带切开探查缝合修复术。麻醉后再次查体：左膝前、后抽屉试验阳性，Lachman及反Lachman试验阳性，外翻试验阳性，内翻试验阴性；左膝被动活动度基本正常。术中关节镜下探查明确前、后交叉韧带断裂，取自体腘绳肌腱重建前交叉韧带、人工韧带重建后交叉韧带。术中探查明确内侧半月板后根撕裂LaPrade 2型（见图2），内侧半月板整体质量良好，关节软骨无广泛严重退变损伤，遂采取经胫骨隧道拉出缝合固定术（见图3）。首先采用前交叉韧带重建胫骨隧道导向器于后根足印区（约内侧髁间嵴后方1cm处）钻取胫骨隧道，然后通过肩袖缝合器械过线缝合后根残端（loop技术固定），最后缝线经隧道拉出于胫骨结节内侧皮质并采用垫片拴桩螺钉固定。最后取出关节镜，于膝关节内侧正中纵行切开探查，见内侧副韧带于上1／3处撕裂，给予断端直接缝合修复术。术后第2天拔除引流管，嘱患者开始行股四头肌功能锻炼。患肢卡盘支具固定12周，免负重4周，脚尖触地活动4周，后逐步过渡至完全负重。前6周膝关节被动活动范围限制于0°～60°；6个月内禁止下蹲超过90°。患者术后1年复查，自诉已恢复一般体力劳动，无疼痛不适；查体见患膝主动活动度0°～135°，侧方应力试验及前后抽屉试验均阴性，半月板旋转挤压试验阴性，膝关节过伸及过屈试验均阴性。
病例二临床资料 55岁女性患者，农民，主因“扭伤致右膝关节下蹲疼痛、活动受限4个月”入院。患者4个月前在下蹲时右膝后方出现疼痛性弹响，此后上、下楼梯及下蹲、跪坐时右膝后方及内侧疼痛明显，偶可闻及关节内弹响感，但无绞锁。保守治疗3个月症状无明显缓解。入院查体：双下肢无屈曲挛缩及内外翻畸形，局部无肿胀，皮肤颜色及皮温正常；右膝内后侧间隙压痛阳性，过屈试验阳性，内侧半月板旋转挤压试验阳性；其余查体未见明显异常。入院后行下肢全长站立位X线片检查：力线正常。右膝MRI检查：内侧股骨髁、内侧胫骨平台轻度骨挫伤水肿改变；内侧关节软骨呈退行性改变；内侧半月板后根撕裂（轴位片放射状撕裂征阳性、矢状位片鬼影征阳性、冠状位片截断征阳性和显著半月板外突征阳性）；其余结构基本正常（见图4）。术前初步诊断：（1）右膝关节内侧半月板后根撕裂；（2）右膝退行性骨关节炎，Kellgren－Lawrence分级1～2级。完善检查后拟行右膝关节镜检查、内侧半月板后根部分切除或经胫骨隧道拉出缝合固定术。术中探查明确内侧半月板后根撕裂LaPrade 5型（见图5），内侧半月板整体质量良好、可缝合；内侧股骨髁关节软骨呈局灶性退变损伤，Outerbridge分级2～3级（见图6），内侧胫骨平台软骨质量尚可，Outerbridge分级1～2级。采取经胫骨隧道拉出缝合固定术，手术技术同病例一（见图7）。术后处理及康复锻炼同病例一。患者术后1年复查，自诉上下楼梯及下蹲时膝关节内弹响感消失，且过度屈膝时疼痛感较前明显缓解。嘱其调整生活方式，减少膝关节过度屈膝活动。
病例三临床资料 50岁女性患者，农民，主因“右膝关节无诱因间歇肿痛、活动受限1年”入院。患者否认任何明显外伤病史，且入院前已行保守治疗3个月症状无明显缓解。入院查体：双下肢中度内翻畸形，膝关节局部无肿胀，皮肤颜色及皮温正常；右膝内侧间隙压痛阳性，过伸、过屈试验阳性，内侧半月板旋转挤压试验阳性；其余查体未见明显异常。入院后行下肢全长站立位X线片检查：右下肢力线通过内侧胫骨平台29％（胫骨平台内侧缘为0，外侧缘为100％），机械轴胫骨近端内翻角84°；右膝MRI检查：内侧关节软骨呈退行性改变，内侧半月板后根撕裂（矢状位片鬼影征阳性、冠状位片截断征阳性和显著半月板外突征阳性）（见图8）；其余结构基本正常。术前初步诊断：（1）右膝退行性骨关节炎，Kellgren－Lawrence分级2～3级；（2）右膝关节内侧半月板后根撕裂。完善检查后拟行右膝关节镜检查、内侧半月板后根清理或经胫骨隧道拉出缝合固定术、胫骨近端内侧开放楔形截骨矫形术。术中探查明确内侧半月板后根撕裂LaPrade 2型（见图9），内侧半月板整体质量一般，内侧股骨髁关节软骨呈局灶性退变损伤，Outerbridge分级3～4级（见图10），内侧胫骨平台软骨质量尚可，Outerbridge分级1～2级。考虑患者下肢内翻畸形、膝关节软骨退变程度较重，决定行单纯胫骨近端内侧开放楔形截骨矫形术（半月板后根残端仅行刨刀新鲜化处理）。取胫骨近端前内侧纵行切口长约6～8cm，显露鹅足止点并部分剥离近端止点，显露内侧副韧带下止点并向近端剥离。行双平面截骨：水平截骨线位于鹅足止点上缘附近距离内侧平台下方约4cm），且平行于胫骨平台自然后倾；（上行截骨线与水平截骨线成角110°，且距离胫骨结节前缘1．5cm左右。于水平截骨线向腓骨头尖（或腓骨头上1／3区域）钻入2枚2mm平行克氏针，透视确认位置良好之后，先沿上行截骨线截开，然后采用叠层骨刀法于克氏针下方沿水平截骨线截开（保留外侧胫骨皮质合页厚度约10mm），透视确认后以撑开器维持间隙，再次使用下肢力线杆透视、调整，最终确认力线杆通过胫骨平台约62．5％左右。常规Tomo－fix钢板固定，冲洗缝合伤口。术后第2天拔除引流管，复查术后下肢全长X线片示下肢力线通过胫骨平台62．5％（见图11）。嘱患者开始行股四头肌功能锻炼，床上主、被动活动膝关节，扶双拐部分负重4周，然后逐步过渡至完全负重。患者术后1年复查，自诉已恢复日常家务劳动，右膝劳累性疼痛症状基本消失。嘱其调整生活方式，定期复查。
