前交叉韧带与半月板修复术后腓总神经损伤加重病例分析
病例报道
患者，男，24岁，因摔伤导致左膝前交叉韧带及内侧半月板损伤，行左膝前交叉韧带重建、外侧半月板缝合、后外复合体重建术，术后左膝活动度改善，但左足感觉障碍加重，因左足下垂、不能背伸4个月后至笔者所在医院进一步治疗。入院诊断：左侧腓总神经损伤，左膝韧带、半月板修复术后。查体：左膝关节外侧手术切口愈合良好，左膝关节活动度良好，屈90°、伸0°，左膝内翻试验阴性，Lachman试验阴性，MCMurray试验阴性，左小腿中下1/3前外侧及足背皮肤感觉基本丧失，左侧胫前肌、伸拇趾肌、腓骨长短肌肌力0级，不能进行伸踝、伸趾活动，左足屈曲、屈趾正常。B超检查显示左坐骨神经腓总部分及腓总神经全程明显损伤，束状结构显示不清，神经瘤形成，联系性存在。肌电图检查显示左腓总神经支配肌呈完全性失神经支配，左胫神经各项参数正常。
手术采用全身麻醉，以腓骨小头为中心作左腓总神经探查切口，探查见腓总神经于腘窝水平绕腓骨小头扭曲变形，埋于瘢痕中，外侧可见粗大肌腱缝线（图1a）。于瘢痕中仔细分离出腓总神经，见包绕腓骨头处神经瘤形成，术中肌电图提示该段神经已近NAP无法引出，远端SEP亦无，顺近端延长切口至腘窝，见腓总神经另一粗大神经瘤形成（图1b）。切断损伤的腓总神经直至两端可见正常轴突，测量见神经缺损约10CM，游离切取腓肠神经20CM对折后桥接缺损无张力下端端吻合。术后屈膝90°石膏托固定6周，拆除石膏后给予物理治疗和神经营养药物治疗。术后3个月患者左小腿中下1/3前外侧及足背皮肤感觉有明显恢复，左踝关节及左拇趾背伸力无明显改善。术后6个月患者左小腿中下1/3前外侧及足背皮肤感觉部分恢复，左踝关节及左拇趾背伸功能部分恢复，足下垂情况较术前改善。术后1年随访时未再有变化。根据英国医学研究院神经外伤学会提出的O~V级分类法评定感觉功能恢复为S3级，左侧胫前肌、伸拇趾肌、腓骨长短肌肌力恢复为S3级。
讨论
腓总神经是坐骨神经的分支，沿股二头肌内侧缘斜向外下，穿过腘窝外上方，从股二头肌与腓肠肌外侧头之间的凹陷中穿过，与膝关节纤维性关节囊直接贴伏，在腓骨头后面绕过腓骨颈与骨膜相贴伏。由于腓总神经在腓骨颈部位置表浅且其周围软组织少，故其移动性差，所以容易受到直接压迫而损伤，其中牵拉性损伤较常见。医源性损伤多由腓骨头周围相关疾病进行手术操作时因过度牵拉、钳夹、切割及术后局部组织粘连牵拉所致。本例合并前交叉韧带和外侧半月板损伤，因此腓总神经损伤是高能量损伤，暴力导致膝内翻、内旋、胫骨前脱位，当胫股之间发生相对位移时腓总神经发生牵拉损伤，而韧带、半月板修复术中在腓骨头处缝线又牵拉神经及周围软组织，使得腓总神经损伤进一步加重，最后出现2处神经瘤。
笔者认为在进行膝关节周围相关手术前需充分熟悉局部解剖结构，特别是神经的走行，而在术前已知腓总神经损伤的情况下，应及时进行详细的检查，特别是进行肌电图检查，以明确损伤的部位及程度，然后尽早手术探查并修复神经，同时在术中需注意钻孔角度及深度，并确保骨隧道的位置正确，后外侧半月板缝合时入针也不能过深，同时需特别注意腓总神经四边形手术危险区。腓总神经部分或完全损伤者功能恢复通常是不完全，即使神经在损伤后较短时间内获得吻合，感觉虽可有部分恢复，但常遗留明显的足下垂。因此腓总神经损伤必需高度重视，以预防为主。如果术后神经损伤仍无恢复者，可通过行胫后肌群移位手术或三关节融合术以改善功能。
