对侧椎间孔入路经皮三靶点法-脊柱内镜技术治疗严重...-1
对侧椎间孔入路经皮三靶点法-脊柱内镜技术治疗严重髓核脱出型腰椎间盘突出症
自1996年Kambin和Zhou首次提出椎间孔成形术概念以来，特别是近年来随着脊柱微创理念深入人心，以及光学、影像学引导等技术的进步，经皮内镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）取得突飞猛进的发展，且PELD具有创伤小、出血少和术后恢复快等优点，目前被广泛应用于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症">椎管狭窄症等疾病的治疗。但严重髓核脱出型腰椎间盘突出症脱出的髓核常常移位到神经根管，经常规患侧路径行PELD技术完整摘除脱出髓核组织困难。近年来，也有学者借助镜下动力系统，经椎弓根或椎板路径行PELD技术摘除严重脱出的髓核，但是该路径需磨除部分椎弓根及椎板，破坏了脊柱的稳定性，均未在临床中广泛推广。
Kim及石磊等介绍了经对侧椎间孔入路PELD技术治疗游离型腰椎间盘突出症，解决了解剖结构的限制，不需磨除椎弓根及椎板，手术更加微创，但同时提出置入工作通道要求高。严重髓核脱出型腰椎椎间盘突出症，采用同侧入路脊柱内镜技术，因视野阻碍，容易髓核残留，影响术后病人满意度；而对侧入路脊柱内镜技术可完整取出突出髓核，但对置入工作通道要求很高，临床中推广较难。我们针对目前临床困境，提出对侧入路经皮三靶点法-脊柱内镜技术，降低了术中置入工作通道的难度，便于临床推广。本文回顾性分析了2014年1月至2017年3月13例对侧椎间孔入路经皮三靶点法-脊柱内镜治疗严重髓核脱出型腰椎间盘突出症病人，旨在探索对侧椎间孔入路经皮三靶点法-脊柱内镜技术的安全性及有效性，为进一步临床应用提供参考。
1.一般资料
经东莞市第五人民医院伦理委员会批准，2014年1月至2017年3月，我科采用对侧椎间孔入路经皮三靶点法-脊柱内镜治疗13例严重髓核脱出型腰椎间盘突出症病人，男5例，女8例；年龄46～69岁，平均53.5岁。L3-43例，L4-510例。
入选标准：①病人主诉单侧下肢放射痛或/和麻木等神经受压症状；②在MRI矢状位图像上，脱出的髓核向上达到上位椎体椎弓根的下缘或向下超过下位椎体椎弓根的下缘并压迫相应神经根，症状、体征与影像学相吻合。排除标准：①合并腰椎管狭窄（<10mm）；②腰椎失稳、滑脱或畸形。
2.手术方法
术前常规检查：①腰椎X线正侧位片，确定有无移行椎、椎间孔形态和大小，确定穿刺部位和方向；②腰椎X线过伸过屈动态片，明确腰椎稳定性；③行腰椎CT和MRI，明确无椎管狭窄、椎间孔处神经根无变异及无结肠后位，观察腰椎间盘突出部位和程度，结合腰椎X线前后位片，确定术中穿刺的三个靶点，即：第1靶点为腰椎X线前后位片上责任椎间隙对侧上、下椎弓根内侧缘连线上，不超过椎体上、下终板；第3靶点为突出髓核的中心点；第2靶点为第1靶点和第3靶点连线的中点。麻醉与定位：病人取俯卧位或侧卧位，于C形臂前后位透视下标定突出髓核的中心点和对侧上位椎体下终板的外侧点的连线即穿刺方向线，侧位透视下标定下位椎体后上缘与上关节突尖端的连线即穿刺角度线，两线在皮肤上的交点为穿刺点（见图1）。
图1 A穿刺方向线；B穿刺角度线
