经皮椎间孔内窥镜下腰椎间盘切除术后腹膜后血肿...-1
经皮椎间孔内窥镜下腰椎间盘切除术后腹膜后血肿病例报告
经皮内窥镜下腰椎间盘切除术（PELD）治疗腰椎间盘突出症已经在临床广泛应用，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，腹膜后血肿是PELD术后罕见的并发症，由于出血的位置难以具体显示清楚，外科处理往往比较困难。2013年1月~2018年10月期间，我院共通过PELD治疗腰椎间盘突出症414例，其中2例因术中损伤腰动脉导致术后腹膜后血肿，行介入性腰动脉栓塞治疗，止血效果满意，报道如下。
临床资料
病例1，女性，66岁，因“左下肢放射痛1个月”于2017年12月2日入院。查体：左侧直腿抬高试验60°（+），加强试验（+），左侧背伸肌力3级。腰椎MRI提示：L4/5向左突出（旁中央型）（图1a、b）。术前诊断L4/5椎间盘突出症。于2017年12月7日在局麻下行L4/5PELD，选择穿刺点时靠近安全线，由于穿刺时水平角过大导致穿刺针穿过L4椎体前缘（图1c），调整置管成功，但在镜下操作过程中镜下数次出现“红屏现象”（因出血致屏幕通红，视野不清），切除突出椎间盘顺利，拔除工作套管时术口大出血，且患者诉头晕，伴四肢汗出，血压由术前109/79mmHg下降至90/54mmHg，遂予术口填塞纱块加压止血，补液扩容，血压回升至102/65mmHg，术口未见明显渗血，缝合术口。返回病房1h后患者诉左侧腰痛及腹股沟区疼痛，监测血压、血红蛋白进行性下降，血压最低80/59mmHg，术后2h查血常规提示血红蛋白由术前143g/L下降至99g/L，术后3h查血红蛋白86g/L，并急查腹部CT示腹膜后血肿形成，血肿范围11.8×6.6cm（图1d、e）。考虑术中损伤腰动脉大出血致腹膜后血肿，予输注同型浓缩红细胞4U，同时进行扩容、抗休克等治疗。请外科及介入科会诊，与患者及家属沟通病情后，于术后5h行介入腰动脉栓塞治疗：于局麻下采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉顺利，插入5F血管鞘（日本泰尔茂，型号：RS*A50K10SQ），送入造影导管，行腹主动脉造影了解各腰动脉开口及形态，初步明确出血的腰动脉及侧支循环情况。用5FCobra导管选择性插入出血的腰动脉，术中造影可见L4腰动脉中段假性动脉瘤形成（图1f），予4×8mm微弹簧圈栓塞左侧L4动脉主干（图1g），再次造影显示左侧假性动脉瘤未见显影（图1h）。术毕拔管，加压包扎腹股沟区穿刺处，送回病房。术后血压回升至113/73mmHg，术后第2d血红蛋白回升至108g/L，术后第4d血红蛋白114g/L，术后第5d复查CT腹膜后血肿范围缩小至9.6×5.8cm（图1i），术后1个月复查CT血肿范围缩小至3.2×2.1cm（图1j），期间未再发生腰动脉再出血，无肌力下降、感染、截瘫、肠麻痹、腰腿麻木加重的不良情况。
病例2，女性，63岁，因“腰痛及左下肢放射痛半年”于2018年9月20日入院。查体：双下肢直腿抬高试验（-），左侧背伸肌力4级，余双下肢肌力及感觉正常。腰椎MRI可见L4/5双侧椎间孔处狭窄，压迫双侧L5神经根（图2a、b）。与患者及家属沟通病情，手术方式首选L4/5椎间融合术，患者及家属拒绝行开放手术，考虑L4/5节段稳定性良好，且以单侧症状为主，与患者及家属沟通病情后，暂行L4/5PELD，告知患者存在症状复发，需进一步行融合术的可能，患者及家属对病情及手术方案知情同意，遂于2018年9月26日在局部麻醉下行L4/5PELD，在置管过程中因数次穿刺位置不佳行多次穿刺（图2c），且术口出血较多，调整穿刺角度及方向后置管成功，术程顺利，L5神经根松解，神经根搏动良好，术程血压平稳，术后下肢症状缓解，但患者逐渐出现面色苍白，伴患侧腹股沟区疼痛，血压120/71mmHg，心率73次/分，术后1h急查血常规，血红蛋白由术前112g/L下降至80g/L，术后3h复查血常规提示血红蛋白75g/L，并急查腹部CT示左侧腹膜后血肿形成（图2d、e），血肿范围7.8×5.3cm。予输注同型浓缩红细胞3U，同时进行扩容、抗休克等治疗，予请外科及介入科会诊，与患者及家属沟通病情后，于术后6h行介入性腰动脉栓塞治疗，手术过程同病例1，术中发现左侧L3动脉一小分支中断（图2f），造影后期可见囊袋状的造影剂外溢，提示左侧L3动脉分支出血，用3枚2×20mm弹簧圈栓塞左侧L3动脉主干（图2g），栓塞后出血责任血管未见显影，未见造影剂外溢（图2h）。术后第3d复查血常规提示血红蛋白恢复至105g/L，术后1周复查血常规提示血红蛋白115g/L，复查腹部CT提示血肿范围缩小至5.2×3.2cm（图2i）。随访期间未发生腰动脉再出血，无肌力下降、感染、截瘫、肠麻痹、腰腿麻木加重的不良情况。
