经皮椎间孔镜手术治疗10岁儿童腰椎间盘突出病例分析-1
腰椎间盘突出症作为骨科常见病，在青壮年人群中发病率很高，而在少年儿童中罕见，因为儿童的腰椎与成年人相比往往更健康。在临床上确诊儿童腰椎间盘突出症的报道较少，所以医师对其的认识相对不足，在症状不明显时轻易诊断会造成漏诊。因儿童的椎间盘髓核组织含水量多，胶原纤维多，弹性大，故大多数患者经卧床休息、服用止痛及营养神经药物等非手术治疗后症状能够有所缓解，需给予针对性手术治疗的是经非手术治疗无效，症状加重而影响到日常生活的患者。笔者于2019-10诊治1例儿童腰椎间盘突出症，报道如下。
病例报道
患者，女，10岁，学生。因“腰痛伴右臀部放射痛3月余”入院。入院前3个月前不慎从床上摔落后出现腰痛，当时未出现症状，未予特殊处理，自行休息后疼痛稍缓解。伤后2d腰痛反复并伴有右臀部放射痛，打喷嚏、弯腰、行走活动时加重。于当地医院行卧床、理疗、口服非甾体消炎药等非手术治疗，症状无明显好转。病程中患者一般情况可，大小便正常。既往体健，无手术史，无传染病接触史，无食物及药物过敏史，饮食健康，无不良嗜好。足月顺产，高个子，营养正常，月经尚未来潮。预防接种史随社会，家族中无遗传性疾病史。
体格检查：身高163cm，体重57kg，体温36.5℃，脉搏70次/min，呼吸25次/min，血压118/72mmHg。腰部活动受限，行走时步态拘谨，稍跛行。专科查体：脊柱无畸形，生理弧度存在，无明显侧凸。L5S1棘突旁偏右侧压痛叩痛阳性，叩击时伴右臀部放射痛。双下肢皮肤感觉无减退，双下肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射及跟腱反射对称存在，病理反射未引出。直腿抬高试验右侧30°，加强试验阳性，左侧阴性。腹壁反射存在，会阴区无麻木，肛门浅反射引出。疼痛VAS评分7分，JOA评分14分。辅助检查：X线片未见明显异常，腰椎CT片显示L5S1椎间盘右后缘见软组织密度影，向椎管内隆起5.0mm，挤压硬膜囊，压迫右侧神经根，椎管无明显狭窄，矢状位MRI片显示L5S1椎间盘T2WI信号减低，并向后方突出，相应硬膜囊受压；水平位MRI片显示L5S1椎间盘向右后突出于椎体后缘约5mm，压迫硬膜囊，右侧侧隐窝、椎间孔变窄，右侧神经根受压（图1）。
腰椎MRI的T2WI上能看到突出椎间盘后缘呈一连续的薄层低信号带，证明髓核突入纤维环内但未穿破后纵韧带，按照国际腰椎研究会的标准，确诊为L5S1椎间盘突出症，形态学分型为突出型；结合解剖学和椎间盘突出位置，临床分型为右侧旁中央型。住院后先予非手术治疗，静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg/次，1次/d）及甲钴胺注射液（0.5mg/次，1次/d），口服甲钴胺片（0.5mg/次，2次/d）。治疗2d后疼痛有所好转，停用激素，继续卧床休息观察病情变化，15d后神经压迫症状反复。因该患者病程较长，非手术治疗效果差，且影响到日常生活学习，建议行手术治疗。考虑到患者年龄较小，开窗髓核摘除术等开放手术可能会破坏脊柱稳定性，影响其今后的生长发育，决定在椎间孔镜下行髓核摘除术。患者取俯卧位，C型臂X线机透视定位L5S1椎间隙及皮肤穿刺点。常规消毒铺巾，局部麻醉后在透视下使用穿刺针穿刺至L5S1右侧椎间孔。于穿刺针尾端皮肤交界处作1cm切口，置入软组织扩张器，沿扩张器置入环钻。用环钻磨掉部分S1上关节突，置入工作通道，透视确定通道位于L5S1右侧椎间孔。用气化头消融椎间孔周围黄韧带，显露L5S1椎间盘及突出的髓核。用髓核钳取出游离的髓核，并伸入椎间隙进一步取出髓核。取出髓核共约2g送病检。检查出口根及走行根的游离度大，冲洗完善止血，皮肤缝合。髓核摘除后患者感觉右下肢放射性疼痛明显缓解，直腿抬高试验阴性，双下肢感觉活动好。术后给予营养神经、消肿止痛补液对症支持治疗。术后2d复查MRI片见L5S1椎间盘未见明显突出。术后3d行腰背肌功能锻炼，并带腰围下床慢走，未出现不适。病理检查结果：（L5S1髓核）退变纤维软骨。术后5d出院，嘱患者继续带腰围1个月，注意休息和功能锻炼。出院后1个月及3个月体格检查与MRI片未见异常（图2），术后3个月疼痛VAS评分1分，JOA评分27分，期间症状未复发，已恢复正常的学习生活。
