一例椎间孔镜术后并发神经根疝病例分析
随着脊柱微创外科技术的不断革新，经皮椎间孔镜技术（PELD）已成为治疗腰椎间盘突出症的主要方法之一，其主要的临床适应证为：伴有或者不伴有神经损害；顽固性疼痛保守治疗8周无效；疼痛具有典型的神经根症状。然而，随着椎间孔镜技术被临床广泛应用，其并发症也越来越为我们所重视。Ahn等讨论了硬脊膜漏，ChO等重点探讨了术后感觉迟钝（POD），我院在进行椎间孔镜手术患者中出现神经根疝1例，现报告如下。
病例资料
患者周某，男，62岁，因“反复腰部疼痛7＋年，加重伴右下肢疼痛2个月”于2016年9月19日在我院针灸科住院治疗。完善腰椎MRI检查示：L3～4椎间盘突出，右侧神经根受压，L4～5椎间盘膨出；诊断：L3～4椎间盘突出症；予推拿、针灸、牵引、药物、封闭等治疗7D后患者症状未见明显好转，遂转入我科进一步治疗。
我科完善腰椎DR等术前检查，详细询问病史：患者否认外伤史；专科查体：腰椎生理曲度稍变直，未见明显脊柱侧弯及后凸畸形，腰椎活动轻度受限，腰椎棘突及棘突旁无明显压痛，按压椎间隙无明显下肢放射痛，右侧股神经牵拉试验阳性，右下肢直腿抬高试验可疑阳性，加强试验阴性，右大腿内侧皮肤浅感觉减退，右下肢肌力及肌张力正常，双侧膝跳反射正常，跟腱反射正常，病理征未引出；结合腰椎MRI、CT、DR及查体，诊断：L3～4椎间盘突出症，退行性脊柱侧弯。
我科医生对患者病情进行综合评估及与患者和家属良好沟通后，于2016年9月29日在局麻＋静脉复合麻醉椎间盘切除消融椎管髓核成形术（我院maxMOREsPinE椎间孔镜系统采用经关节突穿刺方法）。术前相关辅助检查均未见手术禁忌证。术中患者采取左侧卧位，腰部垫枕，使用C型臂透视结合克氏针表皮定位标记手术节段及穿刺方向，常规消毒铺巾，采用1％利多卡因局部浸润穿刺及手术部位，18g穿刺针在C型臂透视正侧位监视下穿刺到达目的区域，置入导丝，透视见导丝位置良好，沿导丝逐级使用神经保护骨钻扩大骨道，建立经椎间孔进入椎管侧隐窝的工作通道，摘除突出的椎间盘髓核组织约1．0CM×1．2CM×1．0CM。术后予以脱水消肿、营养神经等对症治疗，嘱患者卧床休息，术后患者即诉右下肢疼痛症状缓解。术后第3天，患者佩戴腰围下地后突感腰部及右下肢疼痛难忍，平卧休息后疼痛稍缓解，翻身、咳嗽时疼痛加重。
查体：腰椎棘突及棘突旁轻度压叩痛，右侧股神经牵拉试验阳性，右下肢直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，右大腿内侧及右小腿外侧皮肤浅感觉减退，右下肢肌力及肌张力正常，双侧膝跳反射正常，跟腱反射正常，病理征未引出。复查血常规、C反应蛋白及血沉均正常，体温正常。予以药物、针灸、推拿等治疗后症状无缓解。
经科室讨论后于2016年10月18日在全麻下经后路行L3～4、L4～5椎间盘突出症椎板切除减压、椎间盘切除、植骨融合钉棒系统内固定术，术中切除L3、L4全椎板，探查右侧神经根时发现右侧L4神经根袖处硬膜囊撕裂，裂口偏向硬膜囊腹侧，裂口长约5mm，神经根纤维疝出至硬脊膜外隙，且缠绕卷曲成团块状，约0．3CM×0．2CM×0．5CM大小并被卡压于L3～4椎间和右侧椎间关节处，局部充血、水肿，裂口处脑脊液外漏，仔细并轻柔探查神经根纤维，未见断裂，尝试将神经根纤维回纳至硬膜囊内，但未成功，且因硬膜囊裂口偏向腹侧无法修补硬膜囊，松开神经拉钩脑脊液外漏明显减少，随后于L3、L4左侧间隙进入并切除椎间盘髓核组织。手术完成且患者清醒后立即感腰部及右下肢疼痛症状明显缓解，术后未出现脑脊液外漏，予以预防感染、营养神经、脱水消肿等对症治疗，术后14D拆线。术后6周，患者腰部及右下肢疼痛较前明显减轻，右小腿外侧麻木改善。患者恢复良好。
讨论
椎间孔镜技术具有手术创伤小、术后恢复快、患者满意率高等优点，在国内已被许多脊柱外科医师认可并被广泛应用于临床。然而，椎间孔镜技术对于穿刺技术及手术技术要求相对较高，早期开展该项微创技术的脊柱外科医师，出现了相对较多的并发症，但随着手术技术的熟练掌握其并发症也逐渐下降。文献报道，经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症疗效确切，Macnab标准优良率达95．45％。尽管手术效果满意，但仍出现了相关的并发症。常见的手术并发症有：神经损伤、术区出血和血肿形成、肌肉痉挛、硬脊膜破裂、感染和复发。
本例患者出现了神经根损伤及硬膜囊破裂，分析其发生原因：第一，术中出血造成镜下视野不清晰，在抓钳咬除黄韧带时不慎将硬膜囊撕裂；第二，咬钳咬黄韧带时范围过大累及到硬膜囊或神经根包膜。段小锋等也报道了神经根及硬膜囊损伤的主要原因为：环锯损伤和抓钳损伤。由于术中视野欠清晰及冲洗水压影响并未及时发现硬膜囊破裂，故破裂口未能予以处理。术后患者疼痛症状减轻，但下地活动后出现腰部及右下肢疼痛复发加重，且轻微活动即感疼痛难忍，再次行传统手术时发现硬膜囊破裂，神经根纤维疝出、卡压，破裂口偏硬膜囊腹侧，探查并理顺神经纤维后尝试还纳神经纤维及修补硬膜囊失败，故未予以特殊处理。术后患者因神经纤维卡压解除，腰部及右下肢疼痛明显缓解。
分析患者神经根疝出原因：可能是患者下地活动时神经根沿此裂口突出硬脊膜卡压于椎间隙和小关节处，造成腰部及右下肢疼痛复发加重。有学者认为硬脊膜损伤破孔扩大与神经根疝出机制主要为：脑脊液本身的液体静压效应；脑脊液波动的“水锤作用”；腹部肠腔运动时椎管内压增高。由于我科采用的经关节突关节穿刺，将工作通道置于硬膜囊与后纵韧带之间，因此出现硬膜囊破裂多位于腹侧。郝定均等根据术中硬膜囊破损口的位置将其分为中央型和边旁型，其建议应尽量还纳神经纤维并修补硬膜囊破口。王晓东等提出硬膜囊裂口位于腹侧且实在无法显露可不予以修补。
相关文献指出，椎间孔镜手术中出现硬脊膜破裂发生率较低，一旦术中出现硬脊膜破裂和脑脊液漏，应立即在椎间孔镜下使用明胶海绵压迫，同时可注射纤维蛋白胶；裂口较大应当行硬膜囊修补术，术后予以补液、预防感染等治疗。但由于术中视野及冲洗水压的影响，我们往往难以发现微小的破口，椎间孔镜术后患者突发腰部及下肢疼痛及感觉异常，所有治疗包括神经阻滞均不能缓解疼痛，我们应当高度怀疑可能出现神经根疝。目前，要通过影响学检查以明确是否出现神经纤维疝仍存在困难，因蛛网膜腔并未延伸到硬膜外隙，椎管造影、MRI等检查往往难以确定病变。因此，其诊断主要是根据患者术后出现持续剧烈的根性疼痛为特征，尽早行开放手术探明神经情况是明确诊断的最终措施，同时尽量将疝出的神经纤维理顺、还纳，修补硬膜囊，可迅速缓解腰部及下肢疼痛症状并恢复患肢功能。
