经皮椎体成形术后表皮葡萄球菌性化脓脊柱炎病例...-1
经皮椎体成形术后表皮葡萄球菌性化脓脊柱炎病例分析
作为治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的手术方式，经皮椎体成形术（PVP）已在临床上广泛开展。虽然取得了良好的治疗成绩，但手术并发症时常发生。既往文献对骨水泥渗漏、过敏、血管栓塞，穿刺形成的血肿、神经损伤等并发症有所报道，但术后感染的报道并不多见。本研究治疗了1例PVP术后表皮葡萄球菌感染的患者，并对既往文献进行了回顾，报道如下。
临床病例报告
患者，男，72岁，因“腰背部摔伤致疼痛伴活动受限1个月余”入院。既往否认糖尿病病史。入院查体：脊柱无明显侧弯及后凸畸形，胸腰背部无明显皮肤破损、红肿及窦道形成。胸腰段局部压痛，以T12椎体棘突及周围组织最为明显，叩击痛阳性。胸腰段活动受限，双下肢未见明显异常。入院后查血常规未见明显异常；血沉17mm/h，C反应蛋白5.9mg/L；X线片检查提示T12椎体高度丢失（图1a），行CT检查提示椎体骨皮质不连续，椎体内有空腔，MRI检查考虑T12椎体骨折；骨密度检查提示重度骨质疏松。入院诊断：（1）T12椎体压缩性骨折；（2）骨质疏松。入院后予经皮T12椎体PVP术，手术顺利，术后患者疼痛症状缓解。术后第2d复查X线片提示T12椎体PVP术后，骨水泥弥散良好（图1b）；嘱患者佩戴支具离床活动。第3d复查血常规提示白细胞16.0×109/L，中性粒细胞81%；血沉53mm/h，C反应蛋白166.3mg/L，患者无发热，且换药时伤口无红肿及脓性渗出，执意要求出院。
出院后10d患者再次出现腰背部疼痛，无法站立及行走，来本院门诊就诊，查体患者无发热，伤口愈合良好，无红肿及脓性渗液，但局部压痛明显。查血常规提示白细胞11.4×109/L，中性粒细胞82%，血沉105mm/h，C反应蛋白148.2mg/L，查结核抗体及肿瘤标志物均未见明显异常。查MRI提示T12椎体骨水泥周围骨组织水肿（图1c），再次入院。入院诊断为：（1）T12椎体PVP术后感染；（2）骨质疏松。入院后嘱患者绝对卧床，并予头孢曲松加左氧氟沙星静滴抗感染治疗，2周后复查血常规提示白细胞8.7×109/L，中性粒细胞74%；血沉122mm/h，C反应蛋白50mg/L，患者腰背部疼痛症状无明显缓解，复查MRI提示T12椎体骨水泥周围骨组织在T2加权像呈高信号、T1加权像呈低信号改变，累及T11及L1椎体（图1d）。保守治疗效果不理想，给予手术治疗。手术中见T12右侧椎体及椎间隙存在大量炎性肉芽样组织，无明显脓液，骨水泥松动，予骨水泥取出，咬除右侧胸肋关节，清除T12椎体右侧及椎间隙炎性病灶，反复生理盐水冲洗，行T10~L2椎体固定，并于病灶处留置闭式冲洗管及创腔引流管。
术后病灶组织病理回报提示炎性肉芽样组织。组织细菌培养出表皮葡萄球菌，对阿米卡星敏感，遂确定诊断为：（1）T12椎体PVP术后表皮葡萄球菌性化脓脊柱炎；（2）骨质疏松。予阿米卡星静滴抗感染，并予阿米卡星持续伤口内盥洗引流。2周后患者腰背部疼痛症状明显缓解，引流液培养未见明显细菌生长，复查血常规未见明显异常，血沉40mm/h，C反应蛋白4.8mg/L。予停止盥洗引流，建议患者接受T12椎体植骨手术，患者拒绝，嘱患者绝对平卧休息。术后四周嘱患者佩戴支具离床活动，5周时患者出院。术后半年患者来院复查时无不适感，恢复良好。血常规未见明显异常，血沉18mm/h，C反应蛋白5.4mg/L；摄片提示T10~L2椎体固定在位（图1e）。
文献综述
本研究使用PubMed、Embase、CochraneLi⁃brary、SCI、CNKI及万方医学进行检索，发现29篇文献共72例经皮椎体成形术/后凸成形术（PKP）后感染的病例。作为治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的微创手术方式，PVP/PKP后感染的概率很低，文献中报道为0.04%~1.02%。本研究对所有的73例（既往72例，本文1例）患者进行统计分析，发现患者平均年龄为71.1岁（49~95岁）；其中男性23例，女性32例，性别不详18例。73例患者共110个椎体接受经皮椎体成形术/后凸成形术后导致感染，其中T5椎体2个（1.82%），T6椎体2个（1.82%），T7椎体1个（0.91%），T8椎体4个（3.64%），T9椎体7个（6.36%），T10椎体3个（2.73%），T11椎体8个7.27%），T12椎体22个（20.00%），L1椎体21个（19.09%），L2椎体15个（13.64%），L3椎体15个（13.64%），L4椎体8个（7.27%），L5椎体2个（1.82%）。T12及L1椎体最为好发。从PVP/PKP到出现感染症状的时间平均为6.4个月。虽然术后积极抗感染治疗，该症的死亡率仍高达14.7%，而恢复良好的概率仅为50.0%。
椎体感染的细菌主要来源于血液播散。肺部、胆道、肠道，甚至皮肤痤疮的细菌均有可能通过血液迁移至椎体导致椎体炎症发生。接受PVP/PKP多为老年患者，免疫力较青壮年低，无疑增加了椎体感染的风险，且PVP/PKP需对病椎椎体进行穿刺，势必会对病椎骨组织造成损伤，提高椎体感染的概率。本研究对70例接受过组织细菌培养的患者进行调查，发现结核分歧杆菌是导致患者术后出现感染最常见的致病菌（20例，28.57%），远高于金黄色葡萄球菌（11例，15.71%）；PVP/PKP术后结核感染的患者多有肺结核病史，有学者认为骨水泥可能诱导含有结核分歧杆菌的巨噬细胞聚集并释放，使结核分歧杆菌在病椎增殖导致感染。因此，脊柱外科医生应在术前详细询问患者是否有肺结核病史，并应告知有肺结核病史患者术后椎体结核感染的可能性。
29篇既往文献中，仅有2例PVP/PKP术后表皮葡萄球菌感染的病例被报道。Abdelrahman报道了1例接受PVP治疗的73岁女性患者，术后54d发现表皮葡萄球菌感染，虽然予前路椎体次全切扩创及经皮后路固定手术，但患者术后死亡。Park报道了1例接受PVP治疗的90岁女性患者，术后7d发现表皮葡萄球菌感染，虽然予前路椎体次全切扩创手术，患者术后也死亡。本例报告是世界上第1例PVP/PKP术后表皮葡萄球菌感染被成功治愈的病例。由于表皮葡萄球菌滋生于人体表皮，考虑可能是手术野消毒不彻底，穿刺时表皮葡萄球菌通过穿刺针进入病椎内，导致感染发生。因此作者建议，虽然PVP/PVP为小切口微创手术，仍应严格执行无菌操作规范，认真并彻底消毒手术野，方能减少术后感染的可能。
