一例咽部异物感病例分析
典型病例
患者男，63岁，因咽部异物感于2011年12月就诊：患者2周前因进食时自觉咽部有异物感，并出现灼痛而就诊。入院体格检查：张闭口及咬合无异常，咽喉部无充血，双侧扁桃体无肿大，咽腭弓及舌腭弓无水肿，悬雍垂被一菜花状新生物侵犯，肿物直径约1.0 cm，界限清晰，质地中等（图1）。周缘软腭正常。口腔、鼻咽及喉咽部等部位未见异常。双侧颌下及颈部未扪及淋巴结肿大。
图1 悬雍垂鳞癌患者术前所见
胸部X线平片及颈、腹部B超检查未发现异常。患者在全身麻醉下行手术，术中病理冰冻提示悬雍垂鳞状细胞癌，遂距肿瘤边缘1.0～1.5 cm，以针式电刀全层整体切除悬雍垂肿瘤及邻近软腭组织（图2），将软腭两侧的腭咽弓在其基底部切断，分离腭咽弓肌层组织，形成两侧腭咽肌瓣，向中线转移靠拢缝合，重建形成新的悬雍垂形态（图3）。
图2 悬雍垂鳞癌患者局部切除术后所见；图3 两侧腭咽肌瓣修复后情况
术后给予鼻饲及抗生素预防感染。术后病理：悬雍垂鳞状细胞癌。患者术后恢复良好，无进食鼻腔反流，呛咳。语音清晰度良好，无明显改变。随访2年半，无肿瘤复发及转移表现。
讨论
口咽部恶性肿瘤较少见，多数来源于扁桃体及软腭组织。原发于悬雍垂的恶性肿瘤甚为少见。早期因肿瘤较小，症状轻，不一定引起患者重视，肿瘤增大引起异物感时才就诊。
临床上悬雍垂癌诊断及切除较为容易，肿瘤切除后遗留组织缺损由于两侧软腭肌组织的牵拉，故缺损显得愈发明显，若不加以修复，则明显影响患者的语音和吞咽功能。有作者报道采用直接拉拢缝合的方法关闭缺损，但由于两侧组织张力大，软腭不断颤抖，创口裂开的可能性大。
悬雍垂鳞癌患者手术通常需要足够的切除范围，造成的腭咽功能不全影响患者的发音及吞咽等功能，并增加咽部空气流通阻力，需要进一步手术修复及功能再造，显得极为棘手。因此有学者选择放疗作为首要的治疗方式，放疗后局部控制率令人满意，T1、T2期患者5年生存率37%，与Espinosa Restrepo手术治疗患者的生存率相近，但放疗的并发症发生率高，部分患者有发生第二原发肿瘤的可能。
腭咽肌为一对扁圆形肌肉，呈扇形分布于腭帆中线。起于甲状软骨后缘及咽侧壁.肌束行向上内人软腭，在腭中线与对侧肌柬相连接，占据腭帆长度的1/2。临床上腭咽肌瓣常用于为腭裂患者提高腭咽闭合能力的咽成形术方面。我们把此肌瓣应用在修复悬雍垂及软腭缺损上，悬雍垂鳞癌局部扩大切除后，以针式电刀将软腭两侧的腭咽弓在其基底部切断，分离腭咽弓肌层组织（图4），基底部稍显宽大，形成两侧腭咽肌瓣，两侧组织瓣向中线转移靠拢缝合，重建形成新的腭帆及悬雍垂形态（图5），临床效果满意。
图4 悬雍垂癌切除及制备两侧腭咽肌瓣切M线示意图
图5 两侧腭咽肌瓣修复后示意图
有学者认为悬雍垂血管、淋巴管相对不太丰富，故早期发生淋巴转移及血性转移的机会较少。但Espinosa等的研究表明尽管悬雍垂鳞癌处于T1、T2期，但在诊断时超过半数的患者伴有淋巴结转移。当病变超过1 cm时，超过90%患者伴有淋巴结转移。在接受颈淋巴清扫术的患者中，只有25%患者未发现转移灶。T1期患者5年生存率是53%，T2期为27%，总的5年生存率是39%。因此认为悬雍垂鳞癌属高度侵袭性肿瘤，建议在肿瘤早期阶段应积极行颈淋巴清扫术。Har-El等通过多中心的回顾性研究分析，近50%的悬雍垂鳞癌患者有颈部转移灶，也建议悬雍垂和软腭中线的恶性肿瘤应积极行颈淋巴清扫术。但Overton等通过大样本回顾性分析了口咽癌，其中原发于悬雍垂的占1.3%；悬雍垂肿瘤淋巴结转移率低，T1、T2期患者的生存率无明显差别，认为悬雍垂鳞癌预后不会很差，但是生存率与口咽癌几乎相似，表明悬雍垂癌潜在的强侵袭性。因此，悬雍垂鳞癌患者选择何种治疗方式，是否需行颈淋巴清扫，还需长期积累经验进一步探讨。
