一例内外踝Marjolin溃疡病例分析
Marjolin溃疡即马乔林溃疡。1828 年法国外科医师Jean-Nicolas Marjolin 对一种发生于烧伤瘢痕溃疡的皮肤肿瘤进行了描述，但是由于其认识的局限，未能阐述其恶性肿瘤的特征。1850 年Sminth、1902 年Da Costa等将继发于慢性皮肤溃疡的恶性肿瘤称为Marjolin溃疡，并阐明了其肿瘤特性。临床上，由于病因学上的相似性，通常也将继发于褥疮、骨髓炎窦道、尿道瘘、潜毛窦、骶尾梅毒瘤、牛痘接种瘢痕、放射性溃疡等的癌变溃疡称为Marjolin溃疡。
溃疡癌变肿瘤类型通常为鳞状细胞癌，少数为基底细胞癌以及肉瘤、黑色素瘤等。临床发病率较低，但是相对于原发皮肤鳞状细胞癌，恶性程度更高，原因不明。
1 例患者一个足内、外踝2 处创伤性慢性皮肤溃疡同时癌变成Marjolin 溃疡，十分罕见。现将这一病例的病史以及治疗情况报道如下。
一、临床资料
患者男，55 岁，广东佛山市人。因左足内、外踝皮肤溃烂19 年，疼痛2 个月，于2012 年9 月14日以诊断：“（1）左足踝慢性皮肤溃疡；（2）左足以及左小腿骨髓炎”入住骨科。
患者曾于1989 年8 月因腰椎间盘突出症接受手术治疗，术中意外损伤脊髓神经，导致患者双小腿中段以远感觉障碍、麻木。另外神经损伤导致双足内翻畸形，且活动受限，步态蹒跚。1993 年始左足内、外踝皮肤被鞋子摩擦致伤，创面反复发生，溃疡形成。创面曾用乡村医师开具的生理盐水冲洗过3 次，未给予其他中、西药物治疗。
由于患者经济条件差，长期在水田劳作。2012年8 月开始，左足内、外踝溃疡局部疼痛加剧，另外左足内、外踝溃疡周边组织增生明显，呈结节状，溃疡中心坏死组织增多，且分泌物增多，有明显臭味，足踝局部肿胀明显。患者2012 年9 月14 日门诊X 线检查显示：左胫腓骨中、下段以及跟骨、距骨形态不规则，部分骨皮质呈致密表现，可见骨膜反应，胫骨下段可见小骨质破坏灶，软组织明显肿胀，胫腓骨中下段以及跟骨、距骨病变，符合慢性骨髓炎表现（图1），患者以“慢性皮肤溃疡，骨髓炎”诊断入住骨科。入院时检查：可见左足踝内、外侧分别有1 个巨大溃疡，直径均为8 cm，溃疡污秽，坏死组织较多，周边组织增生明显，溃疡呈火山口状，有明显臭味（图2，3）。
2012 年9 月15 日给予X 线胸片、心电图检查：均未见异常。实验室检查：WBC 8.39×109 个/L，PLT 352×109 个/L；余未见异常。ESR 21 mm/1 h（升高），hsCPR 5.75 mg/L（升高）。肝肾生化：GLO35.1 g/L，GLU 8.88 mmol/L，均正常。2012 年9 月20 日因怀疑溃疡癌变转入烧伤整形外科。创面细菌培养，结果显示：彭氏变形杆菌（proteus penneri）感染。患者于 2012 年9 月26 日手术拟行左踝部溃疡扩大切除术。
术中所见：左内、外踝部溃疡基底分界不清，病变组织呈鱼肉状，深及跟骨、距骨，初步确定病变组织为恶性肿瘤且深部浸润，不能根治切除，手术仅切除小部分病变组织送病理检查。结果显示：内、外踝溃疡均为高分化鳞状细胞癌，即Marjolin 溃疡（图4）。为明确肿瘤有无转移以及恰当的肿瘤分级，行18F-FDG PET-CT 检查，结果显示：左腘窝、右腹股沟淋巴结代谢异常，但是无法明确是足踝创面感染引起，还是肿瘤淋巴结转移（图5，6）。
患者于 2012 年9 月29 日手术行左小腿中上1/3截肢手术。术中见：截肢平面肉眼观察组织健康，局部无肿瘤侵犯，局部肌肉、神经、骨残端处理良好。术后根据细菌培养结果选择抗感染治疗。2 周后复查PET-CT，结果显示：左侧腘窝以及左侧腹股沟多发淋巴结FDG 代谢仍增加，颅底、鼻咽部、口咽部、颈部、锁骨上下区、胸部、腹部、盆部以及双下肢余部位未见明显异常FDG 高代谢灶，进一步提示可能存在左腘窝、左腹股沟代谢异常可能为淋巴结鳞癌转移引起，而非足部感染引起。2012 年10 月19 日，超声下行左腘窝、左腹股沟淋巴结穿刺活检。
结果显示：左腘窝淋巴结组织见高分化鳞癌。左腹股沟淋巴结组织可见淋巴组织增生，伴浆细胞浸润。由于姑息化疗疗效欠佳，建议患者积极手术治疗。2012 年10 月30 日手术行左腘窝淋巴结切除，左腹股沟淋巴结清扫术。术中所见：左腘窝切除1枚直径约2 cm 大小肿大淋巴结，左腹股沟淋巴结清扫，清扫可见有直径大小3 mm 大小的淋巴结5个，均送病理检查。病理结果显示左腘窝淋巴结鳞癌转移。左腹股沟淋巴结未见癌转移。手术顺利，局部愈合良好。随访半年，未见肿瘤复发、转移，效果良好。
二、讨论
Marjolin 溃疡又称为马乔林溃疡，因多发生于关节邻近部位烧伤后的瘢痕，因瘢痕组织脆弱，又不断受到关节活动的牵拉，反复破溃，经年累月，终至癌变而得名。但是本例患者发病原因不同，是由于局部感觉障碍，继发皮肤创伤，由于经济条件限制，长期未能获得有效治疗，溃疡迁延不愈，最后导致慢性皮肤溃疡癌变。Marjolin 溃疡具体发病原因不清楚。长期、反复炎症刺激以及组织的长期缺氧，可能是溃疡癌变主要原因，有研究表明，癌基因的过度表达，与Marjolin 溃疡发生存在着密切关系[5-6]。Marjolin 溃疡由于发病率相对较低，加上临床医师对溃疡癌变认识不足，容易出现误诊。
本例患者溃疡存在感染，实验室检查，如ESR、hsCPR 等异常以及X 线异常表现、创面细菌培养为彭氏变形杆菌等，均支持皮肤慢性溃疡合并创面感染以及慢性骨髓炎的诊断。但患者有长期皮肤慢性溃疡病史，结合局部表现，理应想到溃疡癌变可能。癌变后的溃疡与慢性皮肤溃疡往往不同：癌性溃疡局部组织往往是增生与坏死并存，因坏死组织多显得污秽不堪，换药效果不理想。当然，Marjolin 溃疡的最终确诊依赖于病理检查。
与原发皮肤鳞状细胞癌不同，由于慢性溃疡癌变的鳞状细胞癌有其特殊性，恶性程度较高，容易发生转移，尤其下肢发生的马乔林溃疡更是如此，Marjolin 溃疡的鳞状细胞癌转移率文献报道不一，报道称15%～75%的Marjolin 溃疡出现转移，而发生于正常皮肤的鳞癌转移率十分低，仅为 5.26%左右，应当给予充分的注意。Marjolin 溃疡的鳞状细胞癌5 年生存率报道仅为50%～75%。因此发生在下肢的Marjolin 溃疡治疗更要积极慎重。
鉴于此，PET-CT 以及超声穿刺活检可能对患者转移癌的早期诊断、指导肿瘤分期以及指导手术方案的选择等起着重要作用。本例患者采取全身18F-FDG PET-CT 检查，积极寻找可疑的癌转移灶，同时根据18F-FDG PET-CT 结果提示，结合超声穿刺活检，进一步确认转移灶，本例患者正确分级为T4NM1。Marjolin 溃疡多为高分化鳞癌，癌细胞分化较好，放疗、化疗疗效不佳，积极手术治疗十分重要。手术方法由肿瘤分期决定，扩大切除以及植皮、皮瓣修复是常规治疗方法，对不能根治的、复发的四肢Marjolin 溃疡，可考虑手术截肢治疗。即使患者出现远处淋巴结转移，也应该选择性前哨淋巴结清扫手术治疗，对于不能切除的转移才考虑放疗，以提高患者治愈率。
由于左侧足踝Marjolin 溃疡局部感染严重，因此截肢前虽然18F-FDG PET-CT 显示左侧腹股沟以及左侧腘窝淋巴结代谢性增高，但是仍不能判定是感染导致的淋巴结非特异性炎症还是肿瘤的转移，截肢半个月后18F-FDG PET-CT 检查显示左侧腹股沟以及左侧腘窝淋巴结代谢性依然增高，预示左侧腹股沟以及左侧腘窝淋巴结肿瘤转移的可能性大，因此进一步做超声下的左侧腹股沟以及左侧腘窝淋巴结活检，结果证实：左侧腹股沟淋巴结无肿瘤转移，左侧腘窝为肿瘤的淋巴结转移，淋巴结清扫手术结果也证实这一点。以上经验表明：18F-FDG PET-CT 并不能单独应用于Marjolin溃疡淋巴结转移的诊断，需与超声引导下的淋巴结穿刺活检结合使用，提高准确性。Marjolin 溃疡巨大且多发，存在远处淋巴结转移，经过积极手术治疗，临床上仍可获得较满意的治疗效果。
